MOHSEN AZAD

خون مایعی لزج است که بخشی از آن را مایعی به نام پلاسما و بخش دیگری را عناصر جامد معلق در پلاسما تشکیل می‌دهد. بخش جامد خون شامل ، اریتروسیتها (گویچه‌های قرمز خون) و لوکوسیتها یا گویچه‌های سفید خون و پلاکتهاست. پلاکتها در عمل انعقاد خون نقش دارند و در جلوگیری از خونریزی رگها بوسیله تشکیل توده پلاکتی و کمک به ترمیم جدار عروق می‌باشد. گلبولهای سفید با عمل فاگوسیتوز در عمل ایمنی نقش دارند.

گلبولهای قرمز در تبادل گازهای تنفسی نقش دارند. پلاکتهای خونی یا پلاکتها ، عناصر پلاسمایی هستند به شکل کروی یا تخم مرغی که ۲ تا ۵ میکرون قطر دارند. پلاکتهای انسان و پستانداران فاقد هسته هستند و به همین دلیل بیشتر محققین آنها را تشکیلات غیر سلولی می‌پندارند. تعداد پلاکتها در خون انسان ۲۰۰ هزار تا ۴۰۰ هزار در هر میلیکمتر مکعب است که این تعداد نیز در طول شبانه روز دارای نوساناتی است.

ساختمان پلاکتها

پلاکتها اجسام کروی یا بیضوی کوچکی به قطر ۴ – ۲ میکرون هستند که از قطعه قطعه شدن سیتوپلاسم سلولهای بزرگی به نام مگاکاریوسیت در مغز استخوان حاصل می‌شود. پلاکتها فاقد هسته هستند و با وجود این چون در مهره داران پست سلولهای هسته‌داری به نام ترومبوسیت معادل پلاکتها می‌باشند پلاکتها را ترومبوسیت نیز می‌نامند. عمر متوسط پلاکتها ۱۱ – ۸ روز است.هر پلاکت توسط غشایی غنی از گلیکوپروتئین محصورشده و بررسیها بیانگر وجود آنتی ژنهای گروههای خونی در غشای پلاکتها می‌باشد.

در نمونه‌های خونی رنگ آمیزی شده پلاکتها دارای یک ناحیه محیطی به رنگ آبی روشن به نام هیالومر و یک ناحیه بنفش مرکزی به نام گرانولومر می‌باشند.ناحیه هیالومر حاوی دسته‌ای از میکروتوبولها در زیر غشا و تعدادی میکروفیلامنت میباشد.

اجزای اسکلت موجود در ناحیه هیالومر به تغییر شکل پلاکت و ترشح محتویات گرانولهای آن کمک می‌کند. گرانولها حاوی یون کلسیم ، سروتونین ، فیبرینوژن ، فاکتور رشد مشتق از پلاکت و پروتئینهای دخیل در انعقاد خون می‌باشند.

عوامل موثر بر تعداد پلاکتها

تعداد پلاکتها در خون محیطی در روز زیاد و در شب کاهش می‌یابد این امر احتمالا به میزان کار و استراحت بستگی دارد. پس از کار سنگین بدنی تعداد پلاکتها در خون انسان ۳ تا ۵ برابر بیشتر می‌شود.

منشا تشکیل پلاکتها

در مغز استخوان سلولهایی به نام سلولهای مادر یا ریشه‌ای چند ظرفیتی وجود دارد که دو نوع سلول از آنها جدا می‌شود. سلولهای رده لنفوئیدی که لنفوسیتهای B و T را می‌سازد و سلولهای رده میلوئیدی که این سلولها از آن جهت که در محیط کشت قادر به تشکیل کلنی هستند به نام واحدهای کلنی ساز (CFU) شناخته می‌شوند و یک دسته از سلولهای کلنی ساز که رده مگاکاریوسیتی را می‌سازد (CFU-Meg) و در نهایت پلاکتها را بوجود می‌آورند.

عملکرد پلاکتهای خون

پلاکتهای خون در خونروش به سرعت شکسته شده و عاملهایی را که در انعقاد نقش داشته و موادی را که باعث انقباض لخته می‌شوند و به درون پلاسما آزاد می‌کنند. از شکسته شدن پلاکتها ماده‌ای به نام سروتونین (۵- هیدروکسی تریپتامین) به خون آزاد می‌شود این ماده خاصیت انقباض رگی را دارد. بنابراین پلاکتها نه فقط از طریق هموار کردن انعقاد خون بلکه از طریق انقباض رگی نیز از خونروش جلوگیری می‌کنند.

انعقاد خون

انعقاد خون عملی است که برای جلوگیری از اتلاف خون در هنگام ایجاد زخم صورت می‌گیرد. خون در محل بریدگی منعقد می‌شود و سدی را پدید می‌آورد که مانع خروج خون می‌شود. حتی زمانی که خون در داخل بدن نیز از درون رگها خارج شود، منعقد می‌شود. عمل انعقاد شامل تشکیل لخته است که از مایع خون که در این حالت به آن سرم گفته می‌شود جدا می‌شود. لخته خون شامل یک شبکه تور مانند است که سلولهای خون بخصوص گلبولهای قرمز و پلاکتها به این شبکه‌ها می‌چسبند.

در بدن این رشته‌ها از پروتئین مخصوصی به نام فیبرین تشکیل شده‌اند. فیبرین که پروتئینی نامحلول است از پروتئین دیگری به نام فیبرینوژن درست می‌شود که در پلاسما محلول است. در پلاسما پروتئین دیگری به نام پروترومبین وجود دارد که به کمک ویتامین K در کبد ساخته می‌شود.

پروترومبین در اثر ماده فعال کننده‌ای که در هنگام انعقاد خون بوجود می‌آید به ترومبین تبدیل می‌شود و وجود یون کلسیم نیز برای این تبدیل لازم است. ماده فعال کننده پروترومبین از سلولهای مجروح بدن و بویژه پلاکتهای صدمه دیده آزاد می‌شود. ترومبین حاصل با یک عمل آنزیمی فیبرینوژن را به فیبرین تبدیل می‌کند.

تعداد پلاکت کم:

ترومبوسیتوپنی(شمارش پلاکت کمتر از ۱۵۰۰۰۰) یکی از شایعترین مشکلات بیماران بستری در بیمارستان است.رویکرد تشخیصی اولیه به ترومبوسیتوپنی .. تقسیم علل آن به
۱- موارد ناشی از کاهش تولید پلاکت ها
۲- افزایش تخریب آنها در محیط
۳- افزایش sequestration آنها
۴-کاهش پلاکت رقتی ناشی از تزریق خون

کاهش تولید پلاکت :

مشخصه این نوع کاهش پلاکت… کاهش یا فقدان مگا کا ریوسیت ها در آسپیره یا بیوپسی مغز استخوان است. درمان حمایتی برای بیماران مبتلا به تمام انواع کاهش پلاکت ناشی از کاستی در تولید.. بخصوص آنهائی که تحت شیمی درمانی القائی یا نگاهدارنده برای بیماریهای بدخیم هستند.. تزریق پلاکت است.

اطلاعات بدست آمده از چندین مطالعه ثابت کرده که آستانه ۱۰۰۰۰ برای بیمارانی که تابلوی نسبتا بدون عارضه ای دارند. یعنی بدون تب,عفونت خون,خونریزی, هم بی خطر و هم مناسب است.در صورت بروز عوارض یا در شرایطی که بیمار می خواهد تحت عمل قرار گیرد.. اگر تعداد پلاکت از ۲۰۰۰۰ کمتر شود انتقال پلاکت بطور پیشگیرانه انجام میشود.

افزایش sequestration آنها:

در شرایطی که طحال بزرگ شده است.. باعث احتباس پلاکت در اون عضو میشه ونتیجتا پلاکت ها کاهش پیدا میکند. بطوری که تعداد پلاکت ها به ۵۰ هزار تا ۱۰۰ هزار میرسد… و بندرت به کمتر از اون میرسد. برای درمان هم .. اینکه طحال را برداریم یا نه… بستگی به بیماری بیمار دارد… و قضاوت بر حسب مورد فرق میکند.

افزایش تخریب پلاکتها در محیط:

افزایش تخریب محیطی پلاکتها( به علت مکانیسم های ایمونولوژیک یا غیر ایمونولوژیک) عموما باعث کاهش پلاکت ها میشود.

کاهش پلاکت خود ایمن میتواند خود را بصورت یک اختلال ایمنی اولیه منحصرا بر علیه پلاکت ها.. یا بصورت عارضه ثانوی یک بیماری خود ایمن دیگر .. نظیر لوپوس اریتماتوی سیستمیک نشان دهد.
یکی از نشانه های خوب برای تشخیص کاهش پلاکت بعلت این مورد… افزایش پلاکت های رتیکوله است. کاهش پلاکت در اینمورد میتواند خیلی شدید باشد.. اما حتی با پلاکت های ۱۰۰۰ یا ۲۰۰۰ هم خونریزی خطیر یا مرگ در اثر آن نادر است .

اختلالات پلاکتها

کاهش تعداد پلاکتها را ترومبوسیتوپنی می‌نامند که با اختلالات انعقادی همراه می‌باشد. در بیماری پورپورای ترومبوسیتوپنیک که کاهش تعداد پلاکتها همراه با شکنندگی عروق می‌باشد باعث پیدایش لکه‌های آبی تا سیاه در سطح بدن می‌شود .

اگر چه پلاکت در طی سالها از قبل مصرف می شده است. ولی چگونگی مصرف آن موجب اختلاف نظر فراوان شده است .

نگهداری و زنجیره انتقال پلاکت :

تا سال ۱۹۶۰ میلادی( ۱۳۳۹ هجری شمسی ) پلاکت در دسترس پزشکان بجز در خون تازه نبود.
بیماران تحت شیمی درمانی اغلب در نتیجه خونریزی شدید ناشی از کمبود پلاکت فوت می کردند. علت اشکال در تهیه پلاکت عبارت است از:

- تجمع پلاکتی در موقع تهیه پلاکت
- آلودگی پلاکت در موقع جداسازی پلاکت و پلاسما از خون کامل
- اشکال در نگهداری پلاکت بدون میکروب در حرارت اطاق بوده است

اختراع کیسه پلاستیکی با کیسه های پلاستیکی متصل به آن ،جداسازی پلاکت را بدون آلودگی امکان پذیر ساخت و بالاخره ساخت تکان دهنده های دائمی پلاکت نگهداری آنرا تا ۵ روز در حرارت اطاق میسر ساخت.

کیسه های محتوی پلاکت اجازه عبور اکسیژن و خروج گاز کربنیک از جدار کیسه را میدهد و حدودا پلاکت باقیمانده یک واحد خون در ۵٠ سی سی پلاسما غوطه ور است و هر کیسه حدود ۵۵ صدم تا هشت دهم در ۱۰ بتوان یازده عدد پلاکت دارد.

موارد استعمال تزریق پلاکت :

اگر چه در بالین بیمار بیشتر تزریق پلاکت در تأمین پلاکت بیماران خونی شیمی درمانی شده به کار می رود ولی پلاکت در طب بالینی موارد استعمال متعددی دارد.

١- کاهش پلاکت ، شیمی درمانی ، آپلازی مغز استخوان ، میلو دیسپلازی ارثی و اکتسابی ، بیماری ایدز .

٢- افزایش مصرف پلاکت مانند : پورپورای ترمبوسیتوپنی ایدیوپاتیک (ITP) ، انعقاد منتشر داخلی عروقی ( DIC) ترمبوتیک ترمبوستوپنیک پورپورا ( TTP) ، بزرگی طحال ، ایدز ، عفونت منتشر ( SEPSIS ) وکاردیوپولموناری بای پاس ( در همه این موارد بطور اورژانس و کم اثر)

٣- اختلال عمل پلاکت : اختلالات مادرزادی ، عمل پلاکت – اختلال عمل پلاکت در اعمال قلبی عروقی ، اختلال عمل پلاکت به علت داروها

به طور کلی شایع ترین و قدیمی ترین موارد مصرف پلاکت در بیمار تحت شیمی درمانی و بیمار دچار کم خونی آپلاستیک می باشد موارد استعمال جدیدتر عبارت است از عمل باز قلب و جراحی فوری در آن ها که دارو های ضد پلاکت مصرف کرده اند

از طرف دیگر در TTP ممکن است تزریق پلاکت حال عمومی بیمار را بدتر کند و در آن ها که به علت تزریق هپارین دچار ترمبوسیتوپنی شده اند نیز تزریق پلاکت موجب بدتر شدن علائم می شود.

توصیه : در آن ها که خونریزی ندارند و فقط تپش پورپورا در پوست دارند تزریق پلاکت ضروری نیست . در آن ها که خونریزی مخاطی دارند ( پورپورای مرطوب) تزریق پلاکت ضروری است در این موقع سطح پلاکت بیمار معمولا بین ۵ هزار تا ده هزار است.

تب بالاتر از ٣٨ یا لزوم جراحی کوچک میزان پلاکت ، ضروری را به ٢٠ هزار در میکرو لیتر افزایش میدهد.

در آن ها که آسپرین مصرف کرده اند میزان پلاکت قبل از عمل جراحی عمومی باید حدود ۵٠ هزار در میکرو لیتر باشد.

وجود گلبول های سفید و گلبول قرمز نا خواسته در کیسه پلاکت موجب عکس العمل به تزریق پلاکت می شود. پلاکت ها از نظر آنتی ژن گلبول قرمز در نظر گرفته می شوند اشخاص دارای RH منفی باید گروه پلاکتی RH منفی دریافت کنند تزریق پلاکت با صافی پلاکت ویا تحت اشعه اولترا ویوله Ultrviolet قرار دادن پلاکت موجب کاهش آلوایمونیزاسیون و کاهش مقاومت به تزریق پلاکت میشود.

موارد لزوم تزریق پلاکت :

موارد لزوم تزریق پلاکت خونریزی بر اثر ترمبوسیتوپنی و یا اختلال عمل پلاکتی ( ترمبو سیتوپنی ) می باشند.

بیماری های انعقاد منتشر داخل عروقی ، عفونت خونی (سپسیس ) تب ، طحال بزرگ ، آلو ایمونیزاسیون و اتو آنتی بادی همگی در موثر بودن پلاکت تزریق شده تاثیر دارند و میزان پلاکت بیمار را پس از تزریق کاهش میدهند .

برای تزریق پلاکت نیازی به انجام تست کراس ماچ نیست ولی سازگاری از نظر سیستم ABO و Rh باید وجود داشته باشد که البته سازگاری ABO مهمتر از Rh میباشد زیرا Ag های Rh روی پلاکتها معمولا وجود ندارند. در مورد گلبولهای قرمز گلبول قرمز فردی با گروه AB گیرنده عمومی است ولی پلاسما و پلاکت چنین فردی دهنده عمومی است زیرا Ab ضد هیچ Ag را ندارد..

تزریق پلاکت در موارد کاهش پلاکت که به دنبال حالات زیر اتفاق میافتد انجام میشود:

۱- ترومبوسیتوپنی به دنبال بدخیمی، شیمی درمانی و کاهش تولید پلاکت

۲- DIC که منجر به شکستن و مصرف زیاد پلاکتها میشود.

۳- ITP : ترومبوسیتوپنی ایدیوپاتیک پورپورا که یک اختلال اتوایمیون میباشد در این بیماری حتی پلاکت تزریقی هم توسط سیستم ایمنی فرد تخریب میشود و بنابراین تزریق پلاکت راه درمان مناسبی نیست.

۴- اسپلنومگالی، داروها و sepsis.

چنانچه بیمار هوشیار است قبل از نمونه گیری از خود فرد، نام، نام*خانوادگی، و تاریخ تولد را پرسیده و مشخصات بیمار را با پرونده و اطلاعات فرم درخواست خون مقایسه نمائید.

• در صورت وجود مچ بند ، مطابقت مچ بند، با اطلاعات پرونده و فرم درخواست تکمیل شده خون انجام گیرد.

• چنانچه بیمار غیر هوشیار است(یا موارد اورژانس) باید طبق دستورالعملهای داخلی درهربیمارستان شناسایی این بیماران تعریف شده باشد.

(به عنوان مثال می توان از یک نام مستعار و شماره پرونده بیمار جهت شناسایی استفاده نمود.)

۲- تهیه نمونه خون قبل از تزریق خون

• در زمان خونگیری چنانچه بیمار در حال دریافت مایعات تزریقی از یک دست است، به منظور اجتناب از ترکیب نمونه با مایعات تزریقی بهتر است از بازوی دیگر بیمار استفاده کرد و یا درصورت لزوم از پائین تر از محل تزریق، نمونه را تهیه نمود.

در صورتی که مجبور هستید از محل تزریق یا نمونه را از رگی که سرم در حال تزریق است تهیه کنید ۵ تا ۱۰ میلی لیتر خون دریافتی اولیه را دور ریخته و نمونه جدید را جهت انجام آزمایش جمع آوری کنید

• نمونه خون همولیز حتی الامکان باید با نمونه صحیح جایگزین شود.

• نمونه قبل از تزریق نباید بیش از سه روز قبل از تزریق جمع آوری شوند مگر مشخص باشد بیمار حامله نبوده و یا درخلال ۳ ماه قبل تزریق خون نداشته است.

• اگربیماردر ۱۰روز گذشته تزریق خون داشته است نمونه قبل از تزریق نباید بیش از یک روز قبل از تزریق جمع آوری شود.

• لازم به ذکر است برای غربالگری آنتی بادی و کراس مچ و تعیین گروه خون و Rh، می توان از نمونه های لخته و یالوله ای که دارای EDTA است، استفاده شود

• (از برچسب زدن قبلی لوله های چند بیمار (به عنوان مثال در ایستگاه پرستاری)و سپس اقدام به نمونه گیری از بیماران شدیدا پرهیز گردد.)

۳- مواردی که باید حتما روی برچسب قید گردند :

• نام، نام خانوادگی بیمار

• تاریخ تولد

• شماره پرونده

 سایر موارد :

• تاریخ وساعت خونگیری

• نام یا نام مخفف فردی که نمونه*گیری کرده است.

• دو مورد آخر را می توان یا روی برگه در خواست آزمایش یا روی برچسب لوله یادرسیستم کامپیوتری قید گردند

دستورالعمل مراقبت قبل از تزریق خون

الف : بررسی نمایید قبل از هر تزریق موارد زیر مهیا بوده و سپس اقدام به تحویل گرفتن خون و فرآورده از بانک خون نمایید:

۱٫ انتخاب محل مناسب تزریق در بیمار-آماده بودن بیمارو پرستار جهت تزریق

۲٫ ست تزریق خون

۳٫ سر سوزن با سایز مناسب (در بالغین G 22-14) ومعمولا سایز G 20 -18 استفاده
می شود. دربچه ها(G24-22)

4. موجود بودن داروهایی از قبیل آنتی هیستامین-اپی نفرین

۵٫ محلول سدیم کلراید تزریقی

۶٫ کپسول اکسیژن

۷٫ دستگاه ساکشن

۸٫ بررسی شود آیا طبق تجویز پزشک معالج بیمار قبل از تزریق نیاز به دریافت دارودارد یا خیر

 نکته : حداکثر فاصله زمانی بین تحویل گرفتن کیسه خون کامل وگلبول قرمز از بانک خون تا تزریق ۳۰دقیقه می باشد.

ب- تحویل گرفتن خون و فرآورده توسط بخش

۱٫ نحوه ارزیابی خون و فرآورده خون

اگرکیسه خون یا فرآورده دارای هر یک از شرایط زیر باشد باید به بانک خون عودت داده شود.

 هر گونه نشت از کیسه

 رنگ غیر طبیعی(بنفش –ارغوانی … )

 همولیز

 وجود لخته

 گذشتن از تاریخ انقضاء فرآورده

 وجود کدورت

 وجود گاز در کیسه (کیسه باد کرده)

 برچسب ناسالم

• در صورت وجود هر کدام از موارد بالا پرستار باید از تحویل گرفتن خون و فرآورده* خودداری کند و با تکمیل قسمت مربوطه در فرم مشخصات خون ارسالی برای بیمار کیسه را عودت دهد.

۲٫ نوع فرآورده درخواستی

۳٫ گروه خون و Rh بیمار و کیسه خون

۴٫ شماره ویژه واحد اهدایی قید شده برروی کیسه خون با شماره اهدا قید شده در فرم تحویل خون

ج- تایید هویت بیمار:

 قبل از تزریق از خود فرد، نام، نام*خانوادگی، و تاریخ تولد را پرسیده و مشخصات بیمار را با پرونده و فرم درخواست تکمیل شده خون مقایسه نمائید.

 در صورت وجود مچ بند ، مطابقت مچ بند، با اطلاعات فرم درخواست خون وفرم مشخصات کیسه خون وفرآورده ارسالی از بانک خون

 نکات ویژه ای که قبل از تزریق باید رعایت شوند

۱٫ هیچ نوع دارو نباید به کیسه فرآورده خون و یا ست تزریق خون اضافه گردد، چه قبل از تزریق و چه در زمان دریافت خون. محلول رینگر نیزبه دلیل داشتن کلسیم که می تواند با سیترات موجود در کیسه خون ایجاد لخته کند نباید داده شود.

محلول های دکستروز نیز باعث لیز گلبول های قرمز می شوند. چنانچه هرکلوئید یا کریستالوئیدی برای بیمار لازم باشد باید ازیک رگ (IV Line) جداگانه تزریق گردد (نرمال سالین تنها محلولی است که همراه با فرآورده خونی می*توان تجویز کرد).

۲٫ تمام فرآورده*های خون باید توسط یک ست تزریق خون که شامل فیلترها۲۶۰-۱۷۰ میکرونی استاندارد است تزریق شود و تنها یک ست تزریق خون به هر کیسه وصل گردد. پلاکت ها باید توسط ست مخصوص فرآورده*های پلاکتی تزریق شوند و در ابتدا لازم است ست با نرمال سالین شستشو شود.

از فیلترهای میکروست هم می*توان برای فیلتر کردن حجم*های کم کنسانتره*های پلاکتی، کرایو، انعقادی و لیوفیلیزه استفاده کرد. از فیلترهای کاهنده لکوسیت، جهت جلوگیری از واکنش*های تب زا و آلوایمیونیزه شدن علیه HLA استفاده می شود.

۱٫ دستور پزشک را به دقت کنترل کنید.

۲٫ قبل از آغاز تزریق خون علائم حیاتی بیمار را کنترل کنید.

۳٫ در مورد هر گونه واکنش قبلی نسبت به تزریق خون از بیمار سؤال کنید.

۴٫ فرم رضایتنامه تزریق خون توسط بیمار یا همراه امضاء شود.

۵٫ برگ درخواست خون را با برچسب کیسه خون مطابقت داده و نام بیمار ، شماره کیسه خون ، نوع گروه خونی و ارهاش و تاریخ انقضای خون را کنترل نمایید . کنترل مواردمذکور توسط مسئول آزمایشگاه ، پرستار مسئول بیمار و یک نفر پرستار دیگر صورت گرفته و لازم است فرم مخصوص تزریق خون توسط هر دو پرستار امضاء شود.

۶٫ خون را از نظر وجود لخته مشاهده کنید ، در صورت وجود لخته ، خون را به بانک خون بازگردانید.

۷٫ خون باید در یخچال در دمای کنترل شده ۴ درجه سانتی گراد نگهداری شده و حداکثر مدت مجاز نگهداری خون در دمای اتاق قبل از تزریق نیم ساعت می باشد. همچنین حداکثر ظرف مدت ۲ ساعت باید تزریق انجام شود.

۸٫ در صورت نیاز به گرم کردن خون از گرمکن مخصوص استفاده شود ، روشهایی چون استفاده از فن کوئل ، نگهداری در دست و … جایز نیست.

۹٫ دستهای خود را بشوئید و از دستکش یکبار مصرف استفاده کنید.

۱۰٫وسایل لازم را بر بالین بیمار ببرید)ست خون فیلتردار ، فرآورده های خونی ، رابط Y شکل ، سرم نرمال سالین تزریقی۹ /۰% و سرسوزن با آنژیوکت ۱۸ یا بالاتر و ……)
۸٫ توضیحات لازم را در مورد پروسیجر به بیمار بدهید.

۱۲٫علائم واکنش آلرژیک به خون (خارش ، کهیر ، گرگرفتگی ، تنگی نفس ، تهوع ، تب و … ) را به بیمار آموزش دهید ، تا در صورت بروز شما را مطلع کند.

۱۳٫تنها مایع وریدی مجاز جهت تزریق در حین ترانسفوزیون خون ، نرمال سالین ۹/۰% می باشد.

۱۴٫در صورت تزریق نرمال سالین همراه با خون بطور همزمان از یک ورید از رابط Y شکل استفاده کنید.

۱۵٫ست خون را هواگیری نموده به راه وریدی وصل کنید ، فیلتر محفظه قطره زن داخل خون قرار گیرد.

۱۶٫قطرات را تنظیم کنید . ۱۵دقیقه اول قطرات آهسته و ۱۰ الی ۱۵ قطره در دقیقه بوده در طول این مدت بیمار را کاملاً تحت نظر داشته باشید ، معمولاً اولین علائم حساسیت در این زمان اتفاق می افتد . در صورت بروز هرگونه واکنش ، جریان خون سریعا قطع شده و نرمال سالین تزریق شود.

۱۷٫در صورت عدم واکنش نسبت به خون ، سرعت تزریق را بتدریج افزایش دهید.

۱۸٫وضعیت بیمار را در طول ترانسفوزیون به دفعات کنترل نمایید.

۱۹٫ بعد از اتمام پروسیجر ، برچسب شماره کیسه خون را به برگه ثبت گزارشات پرستاری الصاق نمائید.

۲۰٫ بعد از اتمام خون ، مقداری سرم نرمال سالین۹/۰% تزریق و علائم حیاتی را کنترل نمائید.

۲۱٫ اطلاعات خود را در پرونده بیمار ثبت کنید (زمان شروع و اتمام ، مقدار و نوع فرآورده ، علائم حیاتی بیمار ، میزان سرم تزریقی و نکات مورد ارزشیابی از قبیل تغییرات علائم حیاتی ، وضعیت سلامت بیمار ، وجود واکنش های حساسیتی و مداخلات پزشکی و پرستاری در این خصوص)

 تکرار مهمترین وظایف پرستاری

۱- تایید هویت بیمار:

الف- قبل از تهیه نمونه خون جهت انجام آزمایشات قبل از تزریق و کارت شناسایی
ب- قبل از تزریق خون وفرآورده

۲- بررسیهای موردنظر در خصوص فرآورده تحویل گرفته شده از بانک خون بیمارستان

۳- بررسی دقیق مشخصات روی برچسب کیسه خون

۴- نگهداری صحیح خون و فرآورده ها تا زمان تزریق

۵- گرم کردن خون در صورت دستور پزشک

کنترل دقیق و شناسایی بیمار قبل از شروع تزریق خون و تطبیق آن با مشخصات ثبت شده بر روی کیسه خون و فرم های درخواست خون

۶- تزریق صحیح خون

۷-آشنایی با عوارض واقدامات لازم در هنگام بروز عوارض ناشی از تزریق خون

کروماتوگرافی (chromatography) ، در زبان يوناني chroma يعني رنگ و grophein يعني نوشتن است.  
كروماتوگرافي دستگاهي است براي تشخيص مواد سمي و شيميايي در خون.جداسازي مواد تجزيه اي پركاربردترين شيوه كروماتوگرافي است كه در تمام شاخه هاي علوم كاربرد دارد. كروماتوگرافي شامل گروه ها و روش‌هاي مهمي در جداسازي مواد است. و اين امكان را به ما ميدهد كه اجزاي سازنده نزديك به هم در مخلوط هاي كمپلكس را جدا سازي و شناسايي كرده كه بسياري از اين جداسازي ها به روش هاي ديگر ناممكن است.

سير تحولي رشدتسوت ، گياه شناس روسي به عنوان كاشف پديده كروماتوگرافي شناخته شده است.او براي جداسازي رنگدانه هاي برگ سبز از يك ستون پر شده با كلسيم كربنات در اواخر قرن نوزدهم استفاده كرد.پس از او دانشمندان زيادي از جمله مارتين و سينج به علت توصيف كروماتوگرافي تقسيمي موفق به اخذ جايزه نوبل در سال 1952 شدند. تلاش ها و كوشش هاي اين دانشمندان باعث گرديد تا امروزه اين روش به عنوان يكي از مهم ترين روش هاي كروماتوگرافي در تمامي شاخه هاي شيمي و علوم زيستي مطرح شود.

توصيف كروماتوگرافي  
كروماتوگرافي متكي بر حركت نسبي دو فاز است.ولي در كروماتوگرافي يكي از فازها بدون حـركـت اسـت، و فاز ساكن ناميده مي شود  و ديگـري را فـاز متحـرك مي گويند. اجزاي يك مخلوط به وسيله جرياني از يك فاز متحرك ، از داخل فاز ساكن عبور داده مي شوند و جداسازي ها بر اساس اختلاف در سرعت مهاجرت اجزاي مختلف نمونه استوارند.
       
روش‌هاي كروماتوگرافي  روش‌هـاي كـرومـاتوگرافي را مي‌توان بر حسب ماهيت فاز متحرك و فاز ساكن طبقه‌بندي كرد. فاز متحرك ممكن است گاز يا مايع و فاز ساكن ممكن است جامد يا مايع باشد. بدين ترتيب فرايند كروماتوگرافي به چهار بخش اصلي تقسيم مي شود. اگر فاز متحـرك گـاز و فـاز سـاكـن مـايـع بـاشد ، روش را كروماتوگرافي گاز- مايع مي نامند. روش‌هاي كروماتوگرافي گاز - جامد ، مايع - مايع و مايع - جامد نيز وجود دارند.
 ‌اگر فاز ساكن جامد باشد كروماتوگرافي را كروماتوگرافي جذب سطحي و اگر فاز ساكن ، مايع باشد كروماتوگرافي را تقسيمي مي‌نامند.

انواع كروماتوگرافي  
هر يك از چهار نوع اصلي كروماتوگرافي انواع مختلف دارد:
‌كروماتوگرافي مايع - جامد
‌كروماتوگرافي جذب سطحي  
‌كروماتوگرافي لايه نازك  
‌كروماتوگرافي تبادل يوني  
‌كروماتوگرافي ژلي
‌كروماتوگرافي گاز - جامد
‌كروماتوگرافي مايع - مايع
‌كروماتوگرافي تقسيمي  
كروماتوگرافي كاغذي
‌كروماتوگرافي گاز- مايع
‌كروماتوگرافي گاز - مايع  
‌كروماتوگرافي ستون مويين 

كروماتوگرافي مايع HPLCكــــرومــــاتــــوگــــرافــــي مــــايــــع يــكــــي از انـــواع كروماتوگرافي است كه فاز متحرك در آن مايع اسـت. كروماتوگرافي گازي نيز روش ديگري است كه در آن فاز متحرك گاز است.
كروماتوگرام ، نموداري از پاسخ آشكارساز بـر حسـب زمـان، حجـم فـاز متحـرك يـا فـاصلـه اسـت. اطـلاعـات مفيدي نظير ميزان پيچيدگي نمونه، تعداد اجزاء موجود در نمونه، مشخصات كــيــفــي اجــزاي نـمــونــه، درك كـمــي از درصــد گـونـه‌هـا‌ي مـوجـود در نـمـونـه و مشخصه‌هاي كارايي ستون، به سادگي از كروماتوگرام قابل حصول هستند.
در HPLC اغلب از ستون‌هاي پر شده با ذرات ريز فاز ساكن استفاده مي‌شود. به همين علت سطح بيشتري از فاز ساكن در ستون در معرض اجـزاء نمونه قرار مي‌گيرد و در نتيجه راندمان جــــداســــازي در ايــــن روش بــيــشــتـــر از ســـايـــر روش‌هاي كروماتوگرافي است.
در سـيـسـتـم HPLC بـا استفـاده از يـك سـوزن مـخـصوص وارد پيش ستون مربوطه مي‌شود. هم‌زمان از يك حلال مخصوص جهت تركيب شدن با نمونه استفاده مي‌شود. سپس نمونه با حــلال مــورد نـظـر تـركـيـب شـده و وارد سـتـون مربوطه مي شود و بر اساس ميزان قطبيت حلال و تـركيـب از يكـديگـر جدا مي‌شوند. همچنين نمـونـه هـا  بـر اسـاس زمـان بازداري از يكديگر تفكيك مي‌شوند. شكل زير اجزاي يك سيستم HPLC را نشان مي‌دهد.

مزيت روش هاي كروماتوگرافي 

 ‌با روش هاي كروماتوگرافي مي‌توان جداسازي‌هايي را كه به روش‌هاي ديگر خيلي مشكل  هستند  انجام داد. زيرا اختلافات جزئي موجود در رفتار جزئي اجسام در جـريـان عبور آن‌ها از يك سيستم كروماتوگرافي چندين برابر مي‌شود‌. هر قدر اين اختلاف بيشتر شود قدرت جداسازي مواد بيشتر و براي انجام جداسازي مواد نياز كمتري به وجود اختلافات ديگر خواهد بود.  
 ‌مزيت كروماتوگرافي نسبت به ستون تقطير اين است كه نسبتا آسان مي‌توان به آن دست يافت با وجود اينكه ممكن است چندين روز طول بكشد تا يك ستون تقطير به حداكثر بازده خود برسد ولي يك جداسازي مواد كروماتوگرافي مي‌تواند در عرض چند دقيقه يا چند ساعت انجام گيرد.  
 ‌يكي از مزاياي برجسته روش‌هاي كروماتوگرافي اين است كه آن ها آرام هستند. به اين معني كه احتمال تجزيه مواد جداشونده به وسيله اين روش‌ها در مقايسه با ساير روش‌ها كمتر است.  
 مزيت ديگر روش‌هاي كروماتوگرافي در اين است كه تنها مقدار بسيار كمي از مخلوط براي تجزيه لازم است به اين دليل روش‌هاي تجزيه‌اي مربوط به جداسازي مواد كروماتوگرافي مي‌توانند در مقياس ميكرو و نيمه ميكرو انجام گيرند.  
 ‌روش‌هاي كروماتوگرافي ساده سريع و وسايل مورد لزوم آن‌ها ارزان هستند. مخلوط‌هاي پيچيده را مي‌توان نسبتا به آساني به وسيله اين روش‌ها به دست آورد.  
 ‌تعيين ساختار پليمرها
 ‌مقايسه ساختارپروتئين هاي مختلف
 ‌خالص سازي و جداسازي و شناسايي پروتئين ها و تركيبات آلي به ويژه تركيبات دارويي

انتخاب بهترين روش كروماتوگرافي  
انتخاب نوع روش كروماتوگرافي بجز در موارد واضح (مانند كروماتوگرافي گازي در جداسازي مواد گازها) عموما تجربي است  زيرا هنوز هيچ راهي جهت پيش بيني بهترين روش براي جداسازي مواد اجسام مگر در چند مورد ساده وجود ندارد. در ابتدا روش‌هاي ساده‌تر مانند كروماتوگرافي كاغذي و لايه نازك امتحان مي‌شوند، زيرا اين روش‌هــا در صــورتــي كــه مـسـتـقـيـمــا قــادر بــه جــداســازي مـواد نبـاشنـد نـوع سيستـم كروماتوگرافي را كه جداسازي مواد به وسيله آن بايد صورت بگيرد، مشخص مي‌كنند آنگاه در صورت لزوم از روش‌هاي پيچيده‌تر استفاده مي‌شود. از فهرست زير مي‌توان به عنوان يك راهنماي تقريبي استفاده كرد‌.

منابع
pc=?]http://www.nanolab.ir/pt.php1[
]http://daneshnameh.roshd.ir/mavara2[
http://www.medicalequipment.ir/coding/8341.]html3[
]http://chemistry.tabrizu.ac.ir4

آناليزور پرتابل گازهاي خون دستگاهي است كه براي اندازه گيري فشار جزئي اكسيژن، دي اكسيد كربن، منوكسيد كربن و نيتروژن در خون استفاده مي شود.
آناليزورهاي گازهاي خوني از زمان اختراع آن ها در سال 1957، پزشكي كلنيكي و مراقبت از بيمار را متحول كرده اند. در دهه 1960 اين دستگاه ها تقريبا به صورت جهاني مورد استفاده قرار گرفتند. تست گازهاي خون، مشخص مي‌كند كه آيا بيمار در خون خود به اندازه كافي اكسيژن دارد يا نه و آيا pH خون در حالت تعادل قرار دارد. اين تست ها pH خون،  (2)pOميزان اكسيژن نامحلول در خون،  (2pCOميزان دي‌اكسيدكربن حل نشده در خون) و پارامترهاي ديگر نظير اشباع 2O و 3HCO را تعيين مي كنند.

 تست ABG يا گاز خون سرخرگي، يك تست خوني است كه با استفاده از خون سرخرگ انجام مي‌شود و شامل سوراخ كردن سرخرگ با يك سـوزن نـازك و گـرفتن حجم كمي خون از آن اســت. مـعـمــول تــريــن مـكــان بـراي اخـذ خـون ســــرخــــرگ مــــچ دســـت اســـت، امـــا گـــاهـــي از ســـرخـــرگ‌هـــاي ديــگـــر نــواحــي بــدن نـيــز اسـتـفــاده مي‌شود، به عنوان مثال مي توان براي تعيين خروجي قلبي نمونه خون را از سياهرگ مركزي تهيه كرد. اين تست براي تعيين ميزان pH خون، تعيين فشار جزئي 2CO و 2O و سطح بي كربنات استفاده مي شود. بـسـيـاري از آنـالـيـزورهـاي گـازهـاي خوني غلظت هــمـــوگــلـــوبــيـــن، چـنــديــن الـكـتــرولـيــت، اكـســي هموگلوبين، كربوكسي هموگلوبين و متاگلوبين را گــــزارش مــــي كــنــنـــد. تــســـت ABG مــعــمـــولا در pulmonology براي تعيين ميزان تبادل گاز در خون در ارتباط با فعاليت شش استفاده مي شود، امــا كــاربــردهـاي مختلفـي در سـايـر زمينـه هـاي پزشكي نيز دارد.
در هنگام  گرفتن  نمونه، در سرنگ بايد مقدار كمي هپارين وجود داشته باشد تا از انعقاد خون جلوگيري كند. پس از گرفتن نمونه، حتما بايد از نظر عدم وجود حباب هوا اطمينان حاصل شود چرا كه اين حباب هاي نامحلول در نمونه، منجر به نتايج نادرست مي‌شوند.  
اين تست ها، stat"" هستند به اين معني كه بايد بلافاصله بعد از اخذ نمونه انجام شوند. براي گازهاي خوني سرخرگي )ABGs( نمونه اخذ شده به سرعت از بين مي رود و لذا اگر احتمال وجود تاخير در انجام تست ها است، بايد نمونه را در يخ نگهداري كرد و سپس براي آناليز صحيح آن را گرم كرد. البته نمونه هاي گرفته شده در سرنگ‌هاي پلاستيكي را نمي توان منجمد كرد و بايد ظرف 30 دقيقه آن ها را آناليز كرد.
در صورتي كه بعد از اخذ نمونه، حباب هوائي در سر سرنگ باقي بماند بايد آن را حذف كرد. بعد از اين كار در سرنگ بسته شده، در يخ قرار داده مي شود و براي آناليز ارسال مي شود.
در شكل 1 بلوك دياگرام مربوط به يك آناليزور پرتابل گازهاي خون نشان داده شده است. زيرسيستم هاي اصلي اين دستگاه عبارتند از:

‌ميكروكنترلر: كه فرايندهاي اندازه گيري گازهاي خون را اجرا مي كند و ارتباط بين حافظه و دستگاه هاي جانبي را برقرار مي سازد.

LCD: براي نمايش داده ها استفاده مي شود.

‌مديريت توان (Power Management): توان ورودي به سيستم (از باتري) را براي راه اندازي بلوك هاي عملكردي مختلف در سيستم تبديل مي كند.

حـلـقــه فـيــدبــك آنــالــوگ (Analog Feedback Loop): خــروجــي ديـجـيتـال ميكروكنترلر را به سيگنال آنالوگ تبديل مي كند تـا از آن در كـاليبـراسيـون اتـومـاتيك دستگاه در مرحله ورودي سنسور استفاده شود.

Analog Front End:چـــنـــــديـــــن ورودي سنسور شيميائي با هم تركيب شده، تقويت شده و براي پردازش ديجيتال مي شوند.
در زيـر مـشـخـصـه هـاي نـمـونـه هـايـي از ايـن دسـتـگــاه كــه در شــركــت هــاي مـختلـف تـوليـد شده‌اند، آورده شده است:

 Medica  EasyStat
Blood  Gas  Analyzer ‌پارامترهائي كه مي تواند اندازه گيري كند: , pH, Hct, Na+, K+, Ca++2, PCO2PO و توانائي محاسبه 14 پارامتر ديگر را نيز دارد.
‌توانائي ذخيره داده هاي مربوط به 64 بيمار (حداكثر 93 داده براي هر يك) را دارد.
‌الكترودها كاملا قابل تعويض اند و نيازي به تعويض يا نگهداري از غشاها نيست.
‌نياز به منبع خارجي گاز ندارد.
‌دماي نمونه را در محدوده 2/0-+‌37 درجه سانتيگراد حفظ مي كند.
‌زمان آناليز در اين دستگاه كمتر از 120 ثانيه است.
‌كاليبراسيون دستگاه هم مي تواند به صورت اتوماتيك و هم به صورت دستي انجام شود. 

‌ورودي خـروجـي هـاي دستگـاه شـامـل نمـايشگـر گـرافيكي، پرينتر حرارتي 27 ستوني، صفحه كليد عددي، پورت براي خواندن باركد و پورت واسطه  232RS- براي كامپيوتر  است.
‌توان: A4/0 Hz‚60/50 VAC‚220 A or8/0 Hz, 60/50VAC, 115/110
‌ابعاد )W x H x D(: cm75/31 x 17.8 x 36.8
‌وزن: Kg7/7

Burrell's NDUSTRO-B Portable Gas Analyzer
‌پارامترهايي كه مي تواند اندازه گيري كند2: CO، 2O و منوكسيدكربن
‌ساختار اين دستگاه براي استفاده در شرايط ناهموار و سخت مناسب سازي شده است از جمله مي توان به حداقل تعداد اجزاي شيشه اي در آن، جايگزيني قسمت هاي شكننده با جنس فلزي و در نهايت جعبه آلومينيومي آن اشاره كرد.

system 121 cobas b
مـزيـت اصلـي ايـن دستگـاه سـرعـت عملكرد آن است. در شرايط بحراني هر ثانيه ارزشمند است و اين سيستم مي تواند به سرعت، مقادير 10 پارامتر حياتي خون را تعيين كند. اين پارامترها شامل گازهاي خون، الكتروليت ها، هموگلوبين خون، اشباع اكسيژن و هماتوكريت هستند و دستگاه براي تعيين آن ها تنها نياز به نمونه اي تنها با حجم  68‌ دارد.

 Blood Gas Analyzer 520 ABL
اين دستگاه مي تواند به صورت اتوماتيك تشخيص سطح و تصحيح دما را انجام دهد. پــروفــايــل هــاي پــارامـتـر مختلـف (تـركيبـات مختلفـي از گـازهـاي خـون، اكسيمتـري، الكتروليت ها و متابوليت ها) را پشتيباني مي كند. اتوماتيك بودن فرايند، آماده به كار بودن هميشگي دستگاه را تضمين مي كند

آشنایی با انواع فرآورده های خونی و نحوه ی نگهداری اندیکاسیون ها و علائم اختصاری

فرآورده های خون آن دسته از مواد تشکیل دهنده خون هستند که کاربرد درمانی داشته ،می توانند به وسیله سانتریوفیوژ، فیلتر کردن و منجمد نمودن با استفاده از روش های مرسوم انتقال خون تهیه گردند .

الف)پلاسمای تازه منجمد FFP

ب)کرایوپروسیپیتات

ج)کرایوپورپلاسما(CPP)(Cryo Poor Plasma)

د) خون کامل(whole blood)

ه)پلاکت متراکم(plateet concentration)

و) گلبول قرمزمتراکم(RBC)شامل:

∞گلبول قرمز شسته شده
∞ گلبول قرمز کم لکوسیت
∞ گلبول قرمز اشعه داده شده
∞ گلبول قرمز منجمدشده

الف) پلاسمای تازه منجمد

تعریف: مایع حاصل از یک واحد خون کامل است که طی۸-۶ ساعت جمع آوری و درعرض یک ساعت منجمد می شود .

- حجم هر واحد تقریبا ۲۵۰-۲۰۰ میلی لیتر است .

این فرآورده دارای مقادیر نرمال فاکتورهای انعقادی و آلبومین ایمونو گلوبولین و آنتی ترومبین می باشد .

دمای مناسب برای نگهداری این فرآورده خونی در بانک خون ۱۸- درجه سانتی گراد و پایین تر می باشد .

در هنگام استفاده از FFP  باید آن را در ۳۷ درجه سانتی گراد ذوب کرد و پس از ذوب شدن در عرض حداکثر ۴ ساعت مصرف کرد چنانچه پلاسمایی پس از ذوب شدن مورد استفاده قرار نگیرد ، می توان آن را در یخچال در دمای یک تا ۶ درجه سانتی گراد گذاشت وتا ۲۴ ساعت ، هنوز هم به عنوان پلاسمای تازه مورد استفاده قرار داد .

* سرعت تزریق  در بالغین : ۳۰۰-۲۰۰ میلی لیتر در ساعت

* سرعت تزریق  در کودکان : ۱۲۰-۶۰ میلی لیتر در ساعت

* باید از طریق فیلتر ۲۶۰-۱۷۰ میکرونی (صافی استاندارد) تزریق شود .

* در تزریق پلاسما احتیاجی به کراس مچ نیست. ولی همگروهی سیستم ABO بین دهنده و گیرنده را باید رعایت کرد و چنانچه پلاسمای هم گروه یا سازگار با بیمار یافت نشود ،می توان از پلاسمای اهداکننده گروه  AB به عنوان دهنده همگانی پلاسما استفاده کرد ، چون این افراد فاقد آنتی A  و آنتی B هستند .

* تجویز روتین RHIG بعداز تزریق حجمهای نسبتاًکوچک پلاسما اندیکاسیون نداشته اگر چه منطقی است خانم های RH  منفی در سنین باروری که تحت PLASMA  EXECHANGE  قرار می گیرند ، هر سه هفته یکبار RHIG به میزان ۵۰ میکروگرم دریافت نمایند.

* میزان درمانی پلاسما جهت تصحیح فاکتورهای انعقادی۱۰cc تا ۲۰ccبه ازای هر کیلوگرم وزن بیمار است .

اندیکاسیون های مهم تزریق پلاسما (FFP)

* کمبود چندین فاکتور انعقادی

* کوآگولوپاتی رقتی

* خونریزی در بیماری کبدی

* انعقاد داخل رگی منتشر (DIC)

* برگشت سریع اثر وارفارین در موارد خونریزی یا نیاز به جراحی

* TTP ترومبوتیک-ترومبوسایتوپنیک -پورپورا

* PT,PTT بیش از ۵/۱ برابر میانگین طیف مرجع

* کمبود فاکتورهای انعقادی (در صورت عدم دسترسی به کنسانتره فاکتور)

کنترا اندیکاسیون های تزریق پلاسما

پلاسماکنتراندیکاسیون ندارد امادرمواردزیرهم کمک کننده نمیباشد:

- افزایش حجم

- جایگزینی ایمنوگلوبولین هادرنقص ایمنی

- حمایت تغذیه ای وترمیم زخم

ب)کرایو پرسیپیتات Cryo precipitate)

تعریف: کرایو رسوبی ازFFPاست که به صورت کنترل شده ذوب گشته ومجدداًبا cc20-10پلاسمابصورت سوسپانسیون درآمده است. این فراورده حاوی فاکتورهای زیر است :

۱-فاکتور VIII: به میزان ۱۲۰-۸۰ واحد بین المللی

۲- فیبرینوژن mg 300-150

3- فاکتور فون ویلبراند(VWF) به میزان ۷۰%-۴۰% مقدار اولیه

۴- فاکتور XIII به میزان ۳۰% – ۲۰% مقدار اولیه

۵- مقادیر قابل توجهی فیبرونکتین

* حجم هر واحد تقریبا ۱۵ میلی لیتر است.

* کرایو را پس از تهیه باید هر چه زودتر مصرف نمود و یا حداکثر در عرض ۲ ساعت پس از تهیه در دمای -۳۰ درجه سانتی گراد منجمد شود. کرایو باید از طریق فیلتر ۲۶۰-۱۷۰ میکرونی (صافی استاندارد ) تزریق شود .

* برای مصرف کرایو ابتدا باید در ۳۷ درجه سانتی گراد ذوب شود وپس از ذوب شدن نباید دوباره منجمد گردد و لازم است هر چه سریعتر مصرف گردد. پس از ذوب شدن فقط حداکثر تا ۲۴ساعت در دمای ۶-۱درجه قابل نگهداری و مصرف است .

* سرعت تزریق بسته به تحمل بیمار داشته و باید هر چه سریعتر تزریق شود .

* میزان مصرف کرایو بستگی به عوامل مختلفی داشته و به عنوان مثال برای هیپو فیبرینوژ نمیا معمولأ یک واحد (کیسه) به ازای هر ۵ تا ۱۰ کیلوگرم وزن بدن می باشد .

*استفاده ازفراورده سازگارازنظرABOبه ویژه برای کودکان که حجم خون آنهاکم است ارجحیت دارداماانجام آزمایش سازگاری قبل از تزریق لازم نمیباشدوچون حاوی گلبول قرمز نیست انجام آزمایشRHهم لازم نیست.

اندیکاسیون های مهم تزریق رسوب کرایو

* کمبود فاکتور ۸ (در صورت عدم دسترسی به کنسانتره فاکتور )

* هیپو فیبرینوژنمی

* کمبود فاکتور ۱۳

* خونریزی اورمیک (DDAVP در این حالت ارجحیت دارد )

* چسب فیبرین موضعی

ج) کرایوپورپلاسما(CPP)(Cryo Poor Plasma)

* حجم آن حدود ۲۰۰ سی سی  می باشد. نام دیگر این فرآورده (CRYO PRECIPITATE-REDUCED ) می باشد .

* این فرآورده حاوی مقادیر خیلی کم فیبر ینوژن ، فاکتور (VIIIC) و فاکتور فون ویلبراند می باشد . لیکن سایر فاکتور های پلاسمایی را به حد کافی دارد .

* در درمان بیماران مبتلا به TTP  کاربرد دارد .

د)(Whole blood) خون کامل

* یک واحد خون کامل شامل ۴۵۰ سی سی خون ( به طور متوسط ) و ۶۳ میلی لیتر ماده ضد انعقاد – نگهدارنده است .

هماتوکریت آن ۳۶ تا ۴۴% است .

* در فرد بالغ مصرف یک واحد از آن هموگلوبین را g/dl 1 و هماتوکریت را ۳% افزایش می دهد.
* تزریق خون کامل همگروه از نظر سیستم ABO  و RH با گیرنده الزامی است  .

* حتما از ست تزریق خون باید استفاده شود .

*اندیکاسیون های مصرف خون کامل جایگزینی بیش از یک حجم خون یا بیش از ۴ -۵ لیتر در طی ۲۴ ساعت در یک فرد بالغ.

*مدت نگهداری۳۵روز(باماده ضدانعقادCPDA-1)و۲۱روز(باضدانعقادCPD)میباشدودمای خون کامل وخون فشرده ۱-۶درجه سانتی گراد است.

اندیکاسیون های مصرف خون کامل

۱-Massive Transfusion (جایگزینی بیش ازیک حجم خون یابیش از۴-۵لیتردرطی ۲۴ساعت دریک فردبالغ)

۲-Exchange Transfusion(تعویض خون)

۳-درمواردی که کنسانتره قرمز در دسترس نباشد.

کنترا اندیکاسیون های مصرف خون کامل

۱-نارسایی احتقانی قلب

۲  -آنمی مزمن

د-پلاکت متراکم (Platelet concentration)

تعریف:حجمی از سلولهای پلاکتی که ازخون کامل جداشده است.

* حجم۷۰-۵۰ میلی لیتر

* دوز مناسب تزریق در بالغین به خوبی تعیین نشده است .ولی می توان پاسخ درمانی به تزریق را با محاسبه CCI  امکانپذیر نمود. معمولا یک دوز درمانی برای یک بیمار بالغ به ۵ واحد یا بیشتر نیاز دارد .

* تزریق هر واحد پلاکت رندوم ۱۰۰۰۰ – ۵۰۰۰ در میکرولیترو پلاکت آفرزیس ۶۰۰۰۰-۳۰۰۰۰ در میکرولیتر پلاکت را افزایش می دهد .

* پلاکت در دمای ۲۴-۲۰ درجه سانتی گراد و به طور متوسط ۲۲ درجه به مدت۵-۳ روزهمراه باتکانهای ملایم وآژیتاسیون  قابل نگهداری است.

* تزریق پلاکت همگروه و یا سازگار از نظر سیستم ABO با گلبول قرمز گیرنده توصیه می گردد.

بیماران RH  منفی بایستی پلاکت  RH  منفی دریافت نمایند به خصوص در کودکان و یا زنان در سنین باروری در غیر این صورت باید از ایمونوگلوبولین RH  استفاده شود .درموردسایربیماران تزریق پلاکت بدون درنظرگرفتن سازگاری ABOامکانپذیراست.

اندیکاسیون های مهم تزریق پلاکت

* ترومبوسیتوپنی به علت کاهش تولید پلاکت :

- پایدار سازی وضعیت بیمار   PIT<10,000

- در صورتی که بیمار تب دارد  PIT<20,000

* در صورت خونریزی شبکیه یا CNS و خونریزی عروق کوچک به علت اختلال عملکرد پلاکت :
PIT<100,000

* درصورت خونریزی یاانجام اقدامات تهاجمی یاجراحی:    PlT<40,000-50,000

کنتر اندیکاسیون های تزریق پلاکت

* تزریق پلاکت در ITP  اندیکاسیون ندارد مگر در صورت خونریزی فعال .

* در(Heparin Induced Thrombocytopenia)HIT و TTPتزریق پلاکت می تواند زیان بار باشد .
و) گلبول قرمز(RBC)(Packed cell)

تعریف: حجمی ازخون که سرم آن جداشده باشد.

* حجم هر واحد تقریبا ۲۵۰ میلی لیتر است.

* فاصله زمانی مناسب برای تزریق Packed cellاز زمان ارسال توسط بانک خون تا شروع تزریق بر بالین بیمار ۳۰ دقیقه می باشد .

* هماتوکریت گلبول قرمز متراکم  ۶۵ تا ۸۰ درصد می باشد .

*مدت نگهداری (با ضد انعقاد CPDA-1) 35 روز می باشد دمای نگهداری خون کامل و خون فشرده ۶-۱ درجه سانتی گراد می باشد .

* سرعت تزریق در بالغین ۳۰۰-۱۵۰ میلی لیتر در ساعت و در کودکان ۵-۲ میلی لیتر به ازای هر کیلو گرم در ساعت است.

*تزریق RBC هم گروه و یا سازگار از نظر سیستم ABO با پلاسمای گیرنده الزامیست .

*در فرد بالغ مصرف یک واحد از آن هموگلوبین را g/Dl 1 و هماتوکریت را ۴-۳ در صد افزایش می دهد. در اطفال تزریق به میزانMl/kg 8-10 هموگلوبین را g/Dl2 هماتوکریت را ۶ درصد افزایش می دهد.

اندیکاسیون های مهم تزریق گویچه های قرمز

* آنمی علامت دار در یک بیمار با حجم خون طبیعی (علائم مانند نارسایی احتقانی قلب ، آنژین و …)

* از دست دادن حاد خون بیشتر از ۱۵ % حجم خون تخمین زده شده ACUTE BLOOD LOSS>15%

*HB<9  قبل از عمل جراحی و انتظار از دست دادن بیش از  ۵۰۰ ml خون در عمل جراحی

* HB<7 در یک بیمار بد حال و بحرانی

* HB<8 در بیمار مبتلا به سندرم حاد عروق کرونر

* HB<10 همراه با خونریزی ناشی از اورمی یا ترومبوسیتوپنی

*  در بیماری سلول داسی شکل (SCA)

تذکر :

جهت تزریق خون کامل و Packed cellسازگاری ABOوانجام کراس مچ الزامی است.

 سرطان دهانه رحم سالانه جان دست‌کم ۲۹۰ هزار زن را در سراسر جهان می گیرد. در کشورهای توسعه یافته این سرطان در رده هفتمین سرطان زنان قرار می‌گیرد.

اکثر زنان در مناطق محروم که فاقد مراکز آزمایشگاهی برای غربالگری این بیماری هستند و آگاهی نسبت به راه‌های شناسایی این بیماری ندارند، جان خود را از دست می‌دهند.

اهمیت سرطان دهانه رحم در این است که در صورت تشخیص در مراحل ابتدایی، کاملا قابل درمان است.

- پایین‌ترین و در دسترس‌ترین قسمت رحم را گردن یا دهانه رحم می‌گویند . برای بارداری ترشحات دهانه رحم بسیار لازم است؛ به طوری که این ترشحات اگر طبیعی نباشد در باروری یک خانم تاثیر منفی دارد. این عضو از بدن می‌تواند در معرض یک سری از بیماری‌های مقاربتی هم قرار بگیرد.

به طوری که ثابت شده سرطان گردن رحم یک بیماری مقاربتی است که توسط ویروس پاپیلومای انسانی منتقل می‌شود. اگرچه زمینه ایمونولوژیک فرد نیز در بروز این بیماری موثر است ولی در ۹۰ درصد موارد عامل ایجاد‌کننده این بیماری ویروس پاپیلومای انسانی است.

آیا می دانید چه کسانی بیشتر در معرض آلودگی این ویروس قرار دارند؟

- خانم‌هایی که تعدد ازدواج دارند و یا همسران‌شان تعدد ازدواج داشتند و یا کسانی که  در سنین پایین‌تری ازدواج می‌کنند، در ریسک بالاتری برای ابتلا به این بیماری هستند. همچنین معمولا تعدد حاملگی‌ها و اعتیاد به سیگار یک خانم را بیشتر در معرض ابتلا به این بیماری قرار می‌دهد.

این سرطان تا مراحل پیشرفته علامتی ایجاد نمی کند برای همین باید برنامه‌های غربالگری اجرا کرد. یعنی برنامه‌هایی که با آن‌ها در میان همه آدم‌های ظاهرا سالم، کسانی که در معرض خطرند یا در مراحل اولیه بیماری هستند را تشخیص داد. غربال‌گری این بیماران به این صورت است که معمولا خانم‌ها بعد از ازدواج از سن ۲۱ سالگی، سالی یکبار باید تحت آزمایش سلول شناسی دهانه رحم به نام «پاپ اسمیر» قرار بگیرند. وقتی که این تست سه بار انجام شد و منفی بود فواصل آن را می‌توان طولانی‌تر کرد یعنی دو تا سه سال یک‌بار آن را انجام داد.

●  واقعا دردسر انجام این تست به فوایدش می‌ارزد؟

-  ارزش این تست برای تشخیص سرطان دهانه رحم این است که این سرطان یک دوره طولانی دارد یعنی ابتدا از یک‌سری تغییرات سلولی شروع می‌شود و ۱۰ سال طول می‌کشد تا این که این تغییرات به یک سرطان مهاجم تبدیل شود.

بنابراین اگر خانمی در این مراحل مورد آزمایش قرار گیرد، به راحتی می‌توان در مراحل اولیه بیماری را تشخیص داد و با درمانهای ساده‌تری که به صورت تخریب به وسیله لیزر و یا برداشتن مخاط دهانه رحم به وسیله چاقو است، آن بیماری را کاملا از بین برد.

●  آیا این کارها تاثیری هم در طول عمر فرد مبتلا به سرطان دارد؟

اگر غربال‌گری به درستی انجام نشود بیماری به مراحل پیشرفته خواهد رسید و طول عمر بیمار کاهش خواهد یافت. چون این تومور به طور موضعی در لگن پیشرفت می‌کند و روی مجاری ادراری اثر فشاری می‌گذارد و اکثرا این بیماران به علت اورمی یعنی افزایش اوره خون و اختلال  در کارکرد کلیه جان خود را از دست می‌دهند تا مسئله خونریزی. گاهی نیز در مراحل پیشرفته سوراخ شدگی مثانه و روده ایجاد می‌شود و اختلال در دفع ادرار بوجود می‌آید.

●  در ابتدای بیماری، فرد با چه علائمی به پزشک مراجعه می‌کند؟

- گفتم که  متاسفانه بیماری در مراحل اولیه هیچ علامت خاصی ندارد و فقط با تستهای پاپ اسمیر قابل تشخیص است، ولی در مراحل پیشرفته به صورت خونریزی، ترشحات متعفن و گاهی در مراحل پیشرفته‌تر به صورت توده‌هایی که به احشاء مقابل فشار وارد می‌کند و باعث درد لگنی، اختلالات ادراری و اختلالات دفع گوارشی ایجاد می‌شود، تظاهر می‌کند.

معمولا خونریزی به صورت لکه‌بینی حین اعمال زناشویی خودش را نشان می‌دهد. حتی ممکن است در حین نمونه‌گیری و معاینه این خونریزی ایجاد شود بنابراین خانمها با دیدن لکه‌های غیر طبیعی و ترشحات مداوم باید برای انجام آزمایش مراجعه کنند.

●  بیشتر کدام گروه سنی از زنان دچار این علائم می‌شوند؟

-  بیشتر در خانم‌های مسن تظاهر می‌کند، به دلیل آنکه خانم‌های مسن بعد از سن باروری دیگر مراجعه پزشکی نمی‌کنند، در حالی‌که حداکثر سن شروع سرطان تهاجمی گردن رحم ۵۵ سالگی است. برای همین هر شش ماه یکبار انجام آزمایشهای پاپ اسمیر لازم است.

●  به جز پاپ اسمیر آیا روش تشخیصی دیگری برای سرطان دهانه رحم وجود دارد؟

- به جز تست پاپ اسمیر روشهای تشخیصی دیگری هم هست مثل دیدن دهانه رحم به وسیله یک میکروسکوپ سه بعدی که به آن کولپوسکوپی می‌گویند. وقتی که سلولهای  غیر طبیعی در تست پاپ اسمیر دیده شدند، صلاح است که فرد با این میکروسکوپ مورد بررسی قرار گیرد.

این میکروسکوپ بدترین ضایعه دهانه رحم  را نشان می‌دهد و باید از آنجا بیوپسی تهیه شود. در حقیقت با بیوپسی تشخیص بافت‌شناسی داده می‌شود. در حقیقت پاپ اسمیر تستی است که تشخیص اولیه می‌دهد ولی با کلوپوسکوپی و بیوپسی می‌توان تشخیص قطعی بیماری را داد. تست دیگر برای تشخیص این سرطان تست ویروسی است که در آن آنتی‌ژن ویروس مورد بررسی قرار می‌گیرد.

●  امروزه بیشتر از کدامیک از این تستها استفاده می‌شود؟

بیشتر تست ویروسی استفاده می‌شود. به نظر می‌رسد دقت این تست در تشخیص این بیماری بیشتر از تستهای پاپ اسمیر است ولی فقط نوع اولیه آن در چند آزمایشگاه در ایران انجام می‌شود و نوع پیشرفته‌تر آن هنوز وارد کشور نشده.

●  نحوه آزمایش پاپ اسمیر چگونه است؟

-بهتر آزمایش از دوش واژینال نیز نباید استفاده شده  باشد.

اما آزمایش پاپ اسمیر بسیار ساده است. به طور کلی تستهای غربالگری موقعی ارزشمند هستند که ساده و غیر تهاجمی باشند. همچنین این آزمایش نسبت به هزینه پیشگیری بسیار مقرون به صرفه است. این تست دردی هم ندارد. نحوه آزمایش به این صورت است که وسایل خاصی به نام «اسپاچولا» را داخل دهانه رحم می‌گذارند و آن را۳۶۰ درجه حرکت می‌دهند. این کار باعث می‌شود که از دور تا دور سوراخ دهانه رحم سلولها کنده شوند. بعد از آن این سلولها به آزمایشگاه فرستاده می‌شوند و پاسخ آزمایش برای پزشک یا بیمار فرستاده می‌شود.

●  چرا هر خانمی در سنین باروری باید مرتباً تست سرطان یا پاپ اسمیر انجام دهد ؟

سرطان دهانه رحم حدود ۵۰ سال پیش اولین علت مرگ و میر ناشی از سرطان در کشورهای پیشرفته بوده است ، اما میزان مرگ ومیر ناشی از آن اکنون به دو سوم تقلیل پیدا کرده است و در حال حاضر هشتمین علت مرگ و میر ناشی از سرطان است . ( شایع ترین سرطان ها در زنان به ترتیب عبارتند از : ریه ، پستان ، روده بزرگ ،‌لوزالمعده ، تخمدان ،‌غده لنفاوی و خون )‌

علت چنین کاهشی در مرگ و میر ، تشخیص زودرس و بموقع بیماری است که بسیاری از این رامدیون آزمایش سلول شناسی به روش پاپانیکولا یعنی پاپ اسمیر می باشیم .

●  علت سرطان دهانه رحم چیست ؟

این سرطان یکی از سرطانهایی است که علت آن نسبتاً شناخته شده است وویروس پاپیلومای انسانی ( HPV )‌ از علل اساسی آن است . این ویروس امروزه به عنوان یک عامل قطعی سرطان شناخته شده است . این ویروس انواع کم خطر و پرخطر دارد . نوع کم خطر آن اغلب باعث زگیل تناسلی می شود و نوع پرخطر بیشتر تبدیل به سرطان می گردد . البته وجود این ویروس شرط لازم است اما کافی نیست . هر خانمی در طول زندگی خود ۷۹٪ احتمال ابتلا به این ویروس را دارد و حدود ۹۰٪ این عفونت ها خود به خود بهبود می یابند .

سرطان دهانه رحم در طبقات پائین اجتماعی – اقتصادی بیشتر دیده می شود . همچنین پائین بودن سن اولین آمیزش جنسی ، تعدد شریک جنسی و همچنین تعداد شریک جنسی در همسر فرد نیز عوامل مؤثری هستند ( این سرطان بدون مقاربت جنسی دیده نمی شود ) . سایر علل مؤثر عبارتند از : سیگار کشیدن ، تعدد بارداری ، سابقه فامیلی ، عفونت ها و عدم ختنه شدن شریک جنسی .

●  تشخیص سرطان دهانه رحم چگونه صورت می گیرد ؟

امروزه خانم ها با مراجعه به پزشکان متخصص زنان یا ماماها می توانند به راحتی آزمایش پاپ اسمیر بدهند . وسایل مختلفی برای نمونه برداری وجود دارد . این نمونه برداری خیلی راحت و بدون درد و بدون بیهوشی در مطب صورت می گیرد و نمونه سلولهای دهانه رحم با وسیله چوبی یا پلاستیکی  روی لام شیشه ای کشیده شده و ثابت میگردد . سپس برای رنگ آمیزی و بررسی میکروسکوپی به آزمایشگاه ارسال می گردد و متخصص پاتولوژی یا سلول شناس آن را بررسی می کند .

در این بررسی ها تغییرات قبل از بدخیمی ، علائم عفونت با ویروس پاپیلوما و تغییرات بدخیمی واضح و پیش رفته دهانه رحم دیده می شود . علاوه بر آن عفونت های دهانه رحم و واژن ( مهبل ) مثل کاندیدا ، تریکومونا ، کوکوباسیل و … نیز خود را نشان می دهند . گاهی نیز علائم بدخیمی در سایر قسمت های تناسلی زنان مثل رحم ،  واژن و لوله ها هم مشخص می شود اما این آزمایش روش مناسبی برای غربالگری این بدخیمی ها نیست و فقط به طور اتفاقی این بیماریها را ممکن است نمایان کند . علاوه بر این با این آزمایش می توان وضعیت هورمونی بدن را هم در شرایط خاصی بررسی کرد . برای بررسی ابتدا باید نمونه مناسب باشد . تعداد کافی ( ۸تا ۱۲ هزار سلول ) ازاین ناحیه باید در اسلاید دیده شود . خون ، مواد زاید و سلولهای التهابی نباید روی لام را گرفته باشند ، لام باید سالم و نشکسته باشد .

●  قبل از نمونه گیری چه مسائلی باید رعایت شود ؟

۱ – بهتر است نمونه گیری در زمان قاعدگی یا زمانی که ترشحات خیلی زیاد هستند و عفونت خیلی واضحی وجود دارد صورت نگیرد .

۲ – قبل از نمونه گیری نباید به مدت ۴۸ ساعت نزدیکی صورت گرفته باشد .

۳ – از پمادهای داخل واژن یک هفته قبل از نمونه گیری استفاده نشده باشد .

انجام این آزمایش برای کلیه خانم هایی که فعالیت جنسی دارند یا داشته اند در تمامی سنین الزامی است و باید در ابتدای شروع فعالیت جنسی در سه سال اول ،  هر سال یکبار و بعد در صورتی که آزمایش طبیعی باشد هر ۳ سال یکبار انجام شود .

البته گاهی اوقات با توجه به تغییرات خاص یا عفونت ها ، پزشک متخصص زنان تشخیص می دهد که این فواصل کمتر شود و پس از درمان نیز با یک آزمایش دیگر نتایج درمان بررسی شود .

●  بعد از تشخیص، همیشه نیازی به برداشتن کامل رحم است؟

- در خانمی که باروری‌اش کامل شده و نیازی به  حاملگی ندارد یک روش بهتر این است که رحم به طور کامل برداشته شود به خصوص در مواقعی که سرطان تمام مخاط دهانه رحم را گرفتار کرده است.