MOHSEN AZAD

جدول تعاریف مورد استفاده در توصیف شرایط بیماران مبتلا به سپسیس

- باکتریمى وجود باکترى در خون  که در کشت‌هاى مثبت خون تأیید مى‌شود.
- سپتیسمى سندرم پاسخى التهابى وجود میکروب‌ها یا توکسین آنها در خون
- سیستمیک (SIRS) دو یا چند مورد از موارد زیر: ۱. تب (دماى اورال >۳۸°C) یا هیپوترمى (<۳۶°C)۲. تاکى‌پنه (> ۲۴ تنفس در دقیقه)، ۳. تاکیکاردى (ضربان قلب > ۹۰ بیت / دقیقه)، ۴. لکوسیتوز (> ۱۲،۰۰۰ در میکرولیتر)، لکوپنى (< ۴۰۰۰ در میکرولیتر)، یا > ۱۰% نوراها. مى‌تواند داراى اتیولوژى عفونى یا غیر عفونى باشد.
- سپسیس SIRS اثبات شده یا وجود اتیولوژى میکروبى احتمال
- سپسیس شدید (شبیه ”سندرم سپسیس“) سپسیس همراه با علائم دیسفونکسیون عضو (مانند اسیدوز متابولیک، آنسفالوپاتى حاد، اولیگوری، هیپوکسمی، یا DIC) یا هیپوتانسیون
- شرک سپتیک سپسیس همراه با هیپوتانسیون (فشار خون شریانى < ۹۰ میلى‌متر جیوه سیستولیک، یا ۴۰ میلى‌متر جیوه یا کمتر از فشار خون طبیعى بیمار) که به احیاء به‌وسیله مایعات پاسخ نمى‌دهد و همراه با دیسفونکسیون عضو است (قسمت ”سپسیس شدید“ را ببینید)
- شوک سپتیک مقاوم به درمان شوک سپتیک که بیشتر از یک ساعت به طول بیانجامد و به مایعات یا داروهاى پرسور پاسخ نمى‌دهد
- سندرم دیسفونکسیون اعضاءِ متعدد (MODS)دیسفونکسیون یک عضو یا بیشتر که نیاز به مداخله جهت ایجاد هوموستاز دارد.

کشت حلق

از کشت حلق برای شناسایی عوامل باكتريايي فارنژيت استفاده می کنیم که مهمترين عامل آن ، استرپتوكك بتاهموليتيك گروه A است.كورينه باكتريوم ديفتريه هم كه معمولاً يك غشاء سفيد مايل به خاكستري در محل عفونت (حلق، لوزه و ...) به وجود می آرود . همچنین فارنژيت گنوككي در برخي از كشورها ديده مي‌شود .

آنژين و نسانت، عفونتي كه توسط برخي باكتري‌هاي گرم منفي بيهوازي به ندرت در حلق ايجاد مي‌شود كه ممكن است ايجاد غشاء كاذب نيز بنمايد. در رنگ آميزي گرم باسيل‌هاي گرم منفي Fusiform و اسپيروكت‌ها ديده مي‌شوند كه بايد با عبارت Fusospirochetal complex گزارش شوند.

كانديدوز دهاني، كانديدا به تعداد كم جزء فلور طبيعي دهان است اما در افرادي كه از نظر ايمني ضعيف مي‌باشند باعث بیماری می شود .

در حلق افراد مسن، بيماران دچار كاستي ايمني يا سوء تغذيه به ويژه آنهايي كه آنتي بيوتيك مصرف مي‌كنند ممكن است باسيل‌هاي روده اي و باسيل‌هاي گرم منفي غير تخمير كننده (مثل اساينتوباكتر و سودوموناس)، استافيلوكك طلايي، كانديدا و ساير قارچها مجتمع گردند گرچه اين ميكروبها ايجاد فارنژيت نمي‌نمايند مگر اينكه همزمان اگرانولوسيتوپني وجود داشته باشد ولي از آنجائيكه بندرت ممكن است نشانگر عفونت قسمت تحتاني دستگاه تنفسي باشند و يا اينكه منجر به آن گردند بهتر است كه گزارش شوند.

نمونه‌برداری

بوسيله سواب استريل در حالي كه زبان با آبسلانگ نگه داشته شده است از لوزه‌ها و قسمت خلفي حلق و هر جايي كه التهاب و چرك باشد با كمي فشار نمونه برداري بعمل آيد.

FPRIVATE "TYPE=PICT;ALT="

كشت

در محيط ژلوز خوندار انجام می شود و در تست آنتی بیوگرام هم يك ديسك كوتريموكسازول و يك ديسك باسيتراسين قرار مي‌دهيم لازم به ذکر است که استرپتوكك گروه A به باسيتراسين حساس و به كوتريموكسازول مقاوم است همچنین قرار دادن پليت در جار شمع هموليز را واضح تر مي‌كند.پس از 18 ساعت و مجدداً پس از 48 ساعت بايد بدنبال كلني‌هاي ريز كه بوسيله يك هاله نسبتاً وسيع هموليز احاطه شده اند جستجو نمود.

كشت حلق از نظر ديفتري

در این حالت نمونه را در سه محیط كشت محيط لوفلر ، ژلوز خوني و تلوريت کشت می دهیم و سپس رنگ آميزي آلبرت و متيلن بلو و گرم از ميكروب‌هاي رشد كرده را انجام می دهیم .

·         باسيل‌هاي ديفتري بصورت متغيرالاندازه، اندكي انحنادار با دانه‌هاي متاكروماتيك كه به شكل V يا بصورت خطوط موازي ديده مي‌شوند

کشت مدفوع - stool culture

کشت مدفوع برای ایزوله کردن باکتری هایی مورد استفاده قرار می گیرد که اکثریت آنها باعث ایجاد بیماری های GI (گاستروانتریت) می شوند . عمده باکتری های ایزوله شده در کشت ها ، اکلای پاتوژن ، سالمونلا و شیگلا است . بعد از کشت و ایزوله کردن اکلای پاتوژن و سالمونلا برای تعیین نوع سوش از انتی سرم هایی استفاده می کنیم که به صورت تجاری در دسترس هستند . ویژگی های نمونه در کشت مدفوع بسیار مهم است . نمونه باید قبل از 2 ساعت گرفته شده باشند و در صورتی که تاخیر بیشتر از 2 ساعت باشد باید نمونه را در محیط انتقال دهنده مناسب قرار داد . محیط هایی که اکثرا برای انتقال استفاده می کنند ، کری بیلیر یا استوارت است . نمونه هایی که به آزمایشگاه فرستاده می شود دو نوع بودند : یا به صورت سواب رکتال بودند که در محیط انتقال دهنده قرار داده شده بودند و با نمونه های تازه مدفوع بودند که در ظرف مخصوص و مناسب جمع اوری شده بودند .

نحوه کشت

قبل از هر چیزی نمونه دریافتی (سواب رکتال – مدفوع تازه )را بررسی می کنیم که اگر شرایط لازم برای کشت را داشته باشد کشت انجام گیرد . همیشه نمونه مدفوع به نمونه سواب برتری دارد و اگرنمونه دریافتی تازه ، دارای چرک،موکوس،خون و .. باشد سعی می کنیم که برای کشت از این مناطق نمونه برداریم . برای کشت از محیط های مختلف و گوناگون استفاده می شود . با مخلوط کردن محیط های افتراقی با محیط های تقویت کننده می توان صحت آزمایشات خود را افزایش دهیم . در حالت روتین ، شامل محیط SS (سالمونلا - شیگلا) و محیط سلنیتF – محیط تقویت کننده – است . سلنیت به صورت آبگوشت است اما محیط سالمونلا-شیگلا به صورت آگار صورتی کم رنگ جامد است .

برای اغاز کشت ، مقداری از نمونه را برداشته و به صورت زیر عمل می کنیم :

            ·         نمونه را به محیط SS آغشته می کنیم و به صورت خطی کشت می دهیم .

            ·         مقداری دیگر از نمونه را به آبگوشت سلنیتF انتقال داده و کشت می دهیم .

لازم به ذکر است که ابتدا سواب را به محیط SS₁ آغشته می کنیم و بعد همان سواب را در ادامه به محیط آبگوشت سلنیت F اغشته می کنیم سپس هر دو محیط را به مدت 24 ساعت در دمای 37 درجه سانتی گراد انکوبه می کنیم . بعد از 24 ساعت محیط SS₁ را از نظر حضور و یا عدم حضور کلنی بررسی می کنیم و از محیط ابگوشت سلنیت F مقداری نمونه توسط لوپ بر می داریم و بر روی محیط SS₂ کشت خطی می دهیم و سپس محیط SS₂ را به مدت 24 ساعت در 37درجه سانتی گراد انکوبه می کنیم و نتایج را بعد از 24 ساعت بررسی می کنیم . علت کشت در محیط SS₂ این است که محیط سلنیت F ، محیطی غنی شده است و باعث می شود تا باکتری های مدفوعی بهتر رشد کنند . برای نمونه : ممکن است اکلای در SS₁ رشد نکند اما در محیط SS₂ رشد کند که این نشان دهنده اهمیت این نوع کشت مدفوع است .

نحوه کشت در روی محیط SS به صورت خطی است و توسط لوپ انجام میگیرد به این صورت که ابتدا به صورت خطی در یک قسمت از محیط SS کشت می دهیم و سپس مقداری پلیت را می چرخانیم تا در ربع دیگر کشت را با غلظت کم خطوط کشت ادامه دهیم واین کار را تا ربع چهارم ادامه می دهیم و در هر ربع مقدار خطوط کشت را کاهش می دهیم تا نتایج به خوبی قابل مشاهده و بررسی باشند . نکته مهم در این کشت این است که در هر بار تعویض ربع ، باید لوپ را به وسیله حرارت استریل کنیم .

بررسی نتایج کشت مدفوع

بعد از 24 ساعت اولیه ، محیط کشت SS₁ را بررسی می کنیم و اگر کلنی مشاهده نشد 24 ساعت دیگر منتظر می مانیم تا نتایج محیط SS₂ را بررسی کنیم .

باکتری های شایع کشت مدفوع در محیط SS به صورت زیر دیده می شوند :

            ·         شیگلا : کلونی های زرد رنگ و ریز

            ·         اکلای پاتوژن : صورتی رنگ

            ·         سالمونلا : زرد متمایل به بی رنگی که دارای مراکز سیاه است .

لازم به ذکر است که کلونی ها را بعد از رشد باید به محیط های افتراقی ببریم تا نتایج قطعی را گزارش کنیم و به صرف دیدن رنگ و ظاهر کلونی ها نمی توان جواب قطعی را گزارش کرد هر چند که ممکن است افراد با تجربه از این روش برای گزارش استفاده کنند . اکلای پاتوژن لاکتوز مثبت و شیگلا و سالمونلا لاکتوز منفی هتسند . همانطور که در بالا هم اشاره شد سوش های اکلای و سوش های سالمونلا را در پایان از نظر حظور آنتی بادی با انتی سرم ها بررسی می کنیم .

نکته بسیار مهم در جواب دهی این است ما نمونه ها را از نظر حضور و یا عدم حضور سالمونلا – شیگلا – اکلای پاتوژن بررسی کرده ایم بنابراین در جواب دهی نباید کشت مدفوع از نظر باکتریولوژی را منفی گزارش بکنیم بلکه باید کشت باکتریولوژی را از نظر این سه نوع باکتری منفی گزارش کنیم .