MOHSEN AZAD

محل تزریق:پوست میانی و 3/2 فوقانی سطح قدامی ساعد که موی کمتری دارد انتخاب می شود،معمولا دست چپ به عنوان یک قرارداد انتخاب می گردد ولی می توان از سایر نقاط نظیر بازو نیز استفاده کرد.

سرنگ تزریق:سرنگ یکبار مصرف 26 یا 27 (سرنگ انسولین)و برای هر بیمار باید یک سرنگ جداگانه به کار برد.

چگونگی تزریق:اگر پوست محل تزریق آلوده باشد،ابتدا با پنبه آغشته به الکل یا اتر محل مورد نظر را تمیز می کنند و صبر می کنند تا محل مورد نظر خشک شود.سپس سوزن را با زاویه 15 تا 30 درجه وارد نموده و 1/0 سی سی مایع را به داخل پوست تزریق می کنیم.باید توجه داشت که تزریق داخل جلدی و نه زیر جلدی باشد.با تزریق داخل جلدی مایع پاپول برجسته ای به قطر 6 تا 10 میلی متر ایجاد می شود ؛در صورتی که در تلقیح عمیق فضای زیر پوستی، برجستگی ایجاد نمی شود.برجستگی حاصل بعد از 30 دقیقه از بین می رود.

خواندن و تفسیر نتیجه آزمایش:نتیجه را 48 تا 72 ساعت بعد مطالعه می کنیم.قرمزی به تنهایی ارزش ندارد.ولی در صورتی که اریتم تا 72 ساعت پایدار باشد،مثبت تلقی می شود.قطر ایندوراسیون را در قطر عرضی ساعد اندازه می گیریم.بررسی حتما زیر نور کافی انجام گیرد و باید از خط کش هم استفاده نمود و توصیه می شود که 2 نفر با هم دیگر نتیجه را بخوانند.

پالمر و ادوارد قوام سفتی توبرکولین را در 4 گروه بررسی کردند:

- در گروه اول،واکنش دارای قوامی سفت و سخت است و کاملا واضح و مشخص است.

- در گروه چهارم،واکنش خمیری شکل و حدود نامشخصی دارد و اگر معاینه کننده مسلط نباشد ممکن است آن را منفی گزارش کند.

- واکنش گروه 2و3 بین دو گروه بالا است.

چرا تست توبرکولین را انجام می دهیم؟

تست پوستی نشان می دهد که شخص با باسیل ایجاد کننده بیماری سل آلوده شده است یا خیر.از نظر انجمن قفسه صدری آمریکا کلیه افراد از نظر آلودگی در یکی از چهار گروه زیر قرار می گیرند:

-گروه 0 :هرگز تماسی با فرد مسلول نداشته اند و تست پوستی توبرکولین (تست مانتو) نیز برای آنها منفی است.

-گروه 1 :تماس با فرد مسلول داشته اند ولی آلوده نشده اند و تست پوستی توبرکولین برای آنها منفی است.

-گروه2:با بیمار مسلول تماس داشته اند و آلوده شده اند ولی علائمی از بیماری سل ندارد(علائم بالینی و رادیولوژیکی و آزمایشگاهی مثل کشت منفی است)و فقط تست پوستی توبرکولین آنها مثبت است.

-گروه3 :به دنبال آلودگی،کم و بیش علائم بالینی،رادیولوژیکی و آزمایشگاهی دال بر وجود ابتلا به بیماری سل نیز دارند و طبیعی است که تست پوستی توبرکولین هم معمولا در این دسته از افراد مثبت است.

برای چه کسانی تست توبرکولین را انجام می دهیم؟

1-برای کسانی که تماس نزدیک و مستمر و روزانه با شخصی که سل فعال دارد داشته باشد.

2-افرادی که علائم بالینی و رادیولوژیکی به نفع سل دارند ولی تشخیص سل برای آنها قطعی نیست.

3-افرادی که برای مدرسه رفتن و یا شروع به کار در شغل خاصی به صورت دقیق بررسی می شوند.

بعد از تلقیح محلول PPD تا 48 الی 72 ساعت آینده که باید جواب تست قرائت شود چه مراقبت هایی از محل انجام تست می نماییم؟

1-نباید روی محل انجام تست را با باند پوشاند.

2-نباید محل را خاراند و اگر خارش داشت،کمپرس سرد انجام شود.

3-در صورتی که بخواهیم محل انجام تست را شستشو دهیم می توانیم به ملایمت آنجا را شستشو دهیم ولی باید توجه نمود که برای خشک نمودن بعد از شستشو از مالیدن حوله به محل خودداری نماییم و خیلی خیلی ملایم محل مورد نظر را خشک نماییم.

4-جهت قرائت جواب تست باید در زمان مناسب مراجعه شود.

تست منفی چه مفهومی دارد؟

1-شخص آلوده نشده است.

2-شخص با باسیل کخ آلوده شده است ولی خیلی زود تست را انجام داده است(باید 2 تا 6 هفته از ورود باسیل به بدن بگذرد تا تست بیمار مثبت شود)

3-شخص آلوده شده است ولی به دلیل ضعف سیستم ایمنی (مثل سرطان) واکنش افزایش حساسیت تاخیری و دفاع بدن شخص کاهش یافته و علیرغم وجود عفونت،بدن و سیستم ایمنی آن قادر به پاسخ نیست.

4-ممکن است بیمار دارویی را دریافت کرده باشد.

مواردی که تست توبرکولین منفی کاذب می شود:

1-دلایل مربوط به توبرکولین مصرف شده:

الف:استفاده از حلال های نامناسب و یا رقت های نامناسب محلول.

ب:بی اثر شدن ماده توبرکولین در اثر نور و حرارت و آلودگی با میکروب

پ:چسبیده شدن ماده توبرکولین به دیواره ظرف

2-دلایل مربوط به خطا در روش تزریق:

الف:تزریق کم یا خارج شدن محلول بلافاصله بعد از تزریق

ب:عدم تزریق ماده به داخل پوست(اغلب در این مواقع محلول زیر پوست تزریق می شود)

3-خطا در خواندن

4-دلایل مربوط به شخص مورد آزمایش:مثل موارد نقص سیستم ایمنی،سو تغذیه و از دست رفتن آب بدن.مصرف طولانی مدت داروهای ایمنوساپرسیو و کورتون.

5-انجام تست در دوره کمون بیماری سل

6-منفی شدن در بیماران مبتلا به سل پیشرفته

این پدیده با دو فرضیه توجیه می شود:

الف:اکثر سلول های ماکروفاژ در کانون عفونت تجمع پیدا می کنند.

ب:تمام گیرنده های آنها با آنتی ژن اشباع گردیده اند،معمولا بعد از دوره بهبودی و شروع درمان این حالت آنرژی از بین می رود.

7-در اشخاص کاملا سالمی که قبلا مبتلا به سل بوده اند امکان منفی شدن تست توبرکولین وجود دارد.این پدیده در اثر از بین رفتن کامل آنتی ژن به عنوان محرک و یا به دلیل وفور لنفوسیت های فرونشاننده(suppressor cell) می باشد.

تست چه زمانی مثبت می شود؟

در افراد مختلف اندوراسیون های مختلف ارزش های متفاوتی دارد به طوری که:

*تست پوستی با اندوراسیون 5 میلی متر در افراد زیر مثبت تلقی می شود:

-تماس نزدیک اخیر با بیمار مبتلا به سل فعال ریوی

-فرد HIV مثبت

-افرادی که در عکس ساده قفسه صدری علائمی به نفع سل ریوی دارند

-افرادی که پیوند عضو شده اند و یا دارو های سرکوب کننده ایمنی مصرف می کنند.

*اندراسیون 10 میلی متر در افراد زیر مثبت تلقی می شود:

-بچه های زیر چهار سال

-معتادان تزریقی مواد مخدر HIV منفی

-پرسنل آزمایشگاه و بیمارستان ها

-افرادی که اخیرا تست پوستی آنها مثبت شده است.(PPD conversion)

-بیماران مبتلا به بیماری های زمینه ای خاص مثل دیابت،نارسایی مزمن کلیوی و ...

در افرادی که هیچ یک از فاکتور های فوق را ندارند با وجود اندوراسیون 15 میلی متر و یا بیشتر تست مثبت تلقی می گردد.

پس با توجه به مطالب فوق بهتر است پرسنل آزمایشگاه در پاسخ جواب تست پوستی توبرکولین هر اندوراسیونی را گزارش نموده و مثبت و منفی بودن و تفسیر تست را بر عهده پزشک معالج بگذارند.

تست مثبت چه مفهومی دارد؟

یعنی میکروب سل در بدن شخص وجود دارد و ممکن است با علائم بیماری همراه بوده و یا بدون علائم بیماری باشد.

بعد از قرائت جواب تست پوستی توبرکولین چه کاری انجام می دهیم؟

1- اگر جواب تست منفی باشد در صورتی که بیمار علائمی نداشته باشد نیاز به تست های دیگر نیست ولی اگر بیمار علائمی دارد که به وجود بیماری یا آلودگی سل فکر می کنیم،یک هفته بعد جهت بیمار دوز بوستر را تزریق می نماییم.در مورد دوز بوستر در ادامه بیشتر بحث می شود.

2-اگر جواب تست مثبت باشد از CXR برای بررسی تخریب پارانشیم ریوی در سل بهره می جوییم.

الف:اگر عکس ساده قفسه صدری (CXR) طبیعی بود و بیمار علامتی نداشت به نظر می رسد که بیماری فعالی وجود ندارد و شاید لازم باشد که اقدام به درمان پیگیری سل جهت جلوگیری از فعالیت مجدد میکروب نمائیم.

ب:اگر عکس ساده قفسه صدری (CXR) طبیعی نباشد،تست های تکمیلی دیگری جهت اثبات قطعی بیماری سل و یا بیماری های دیگر لازم است.

عوارض جانبی تست پوستی توبرکولین(PPD) :

عوارض جانبی آن نادر است و ممکن است در شخصی که با سل تماس دارد اندازه قابل ملاحظه ای پیدا کند.گاهی تورم آرنج یا بازو و ناراحتی ایجاد می کند که معمولا تورم در طی دو هفته بر طرف می شود.

پدیده بوستر:

گاهی اوقات افرادی که سابقه عفونت قبلی با سل را داشته اند،هنگام انجام تست پوستی توبرکولین هیچ واکنشی نشان نمی دهند و یا خیلی خفیف تر از واکنشی که باید در پوست آنها باشد واکنش ایجاد می کند.این حالت بیشتر در افراد مسن و بالای 55 سال ایجاد می شود،اما اگر به فاصله یک هفته یا یک سال بعد از اتمام تست پوستی اول،مجددا تست پوستی توبرکولین شوند،تست آنها مثبت می شود.علت این امر ناشی از آن است که سلول های خاطره ایمنی این افراد به دلیل ضعف کلی سیستم ایمنی،واکنش لازم را در تست اول ایجاد نمی کنند ولی با انجام تست دوم،نه به دلیل آنکه دوز استاندارد محلول توبرکولین باعث ایجاد حساسیت سیستمیک شده باشد،بلکه به این دلیل که باعث تقویت پاسخ ضعیف قبلی می شود،موجب مثبت شدن تست دوم می گردد.

طی مطالعات مختلف دیده شده است که بهترین حالت برای انجام تست دوم و ایجاد پدیده بوستر یک تا سه هفته بعد از انجام تست منفی اول است.بنا براین پیشنهاد شده است افرادی که مشکوک به سل بوده ولی تست پوستی توبرکولین آنها منفی می شود به فاصله یک هفته بعد مجددا تست شوند.