MOHSEN AZAD

قسمت اول درمان رهایی از لوسمی بارز می باشد و معمولا از دو داروی سیتارابین (Ara-c) و یک داروی آنتراسیکلین مانند دانوروبیسین یا ایداروبیسین استفاده می شود . این درمان شدید که معمولا در بیمارستان انجام می شود یک هفته طول می کشد . اکثر سلول های طبیعی مغز استخوان مانند سلول های لوسمیک تخریب می شوند . به هنگام شیمی درمانی و پس از دو هفته شمارش سلول های خونی بیمار به طرز خطرناکی کاهش می یابد و اندازه گیری های حمایتی برای حفاظت از این عوارض انجام می شود . معمولا بیمار در بیمارستان بستری می ماند . اگر القا موفقیت آمیز باشد سلول های طبیعی مغز استخوان در طی دو هفته به حالت اولیه باز می گردند و شروع به خون سازی می کنند و هیچ سلول لوسمی در جریان خون یا مغز استخوان باقی نمی ماند . اگر یک هفته درمان القا تسکین موقتی را ایجاد نکرد . یک یا دو بار این مرحله تکرار می شود القا در 70% موارد AML موفقیت آمیز خواهد بود . اما در بعضی از گروه های بیماران مانند افراد بالای 60 سال و یا آن ها که پیش آگهی های نامطلوب داشته اند ، میزان موفقیت حدود 40% می باشد .

درمان استحکامی (Consolidation Therapy) :

این درمان پس از القا تسکین موقتی برای تخریب سلول های باقیمانده لوسمیک و جلوگیری از عود انجام می شود . انتخاب هایی که برای درمان aml پس از رمیسیون وجود دارد :

1.                  چندین دوره شیمی درمانی با سیتارابین با دوز بالا .

2.                  پیوند سلول زایای آوژنیک

3.                  پیوند سلول زایای اتوژنیک .

درمان لوسمی پرومیلوستیک (m3):

اگر چه القای رمیسیون با مصرف ATRA به تنهایی هم انجام می شود اما ترکیب شیمی درمانی و ATRA نتیجه بهتری می دهد .

عوارض این درمان از درمان استاندارد شیمی درمانی AML متفاوت است چون در این حالت سندرم اسید رتینوئیک اتفاق می افتد در این سندرم اختلالات تنفسی به علت تجمع مایع در ریه ، کاهش فشار خون ، آسیب کلیه و احتباس شدید مایع ایجاد می شود .

درمان ALL:

درمان در چهار مرحله صورت می گیرد :

·                   القارمیسیون

·                   درمان استحکامی

·                   درمان نگهدارنده

·                   درمان پیشگیری کننده برای سیستم عصبی مرکزی

بر اساس عوامل پیش آگهی کننده بیمار برنامه شیمی درمانی القا کننده رمیسیون عموما شامل بعضی از داروهای سیتوکسان ، وین کریستین ، پردنیزون ، L آسپارژنیاز و دوکسوروبین می باشد .

اولین باری که بیمار به رمیسیون رسید در فاز بعد درمان استحکامی شامل درمان متناوب با یک رژیم دارویی شبیه درمان القایی خواهد بود اما شاید داروهای دیگری مانند 6MP، 6TG و سیتارابین اضافه شود که ممکن است یک دوره حدود یک ماه یا بیش از 3 دوره حدود 3 ماه به طول انجامد . بعد از درمان استحکامی بیمار معمولا بر روی یک برنامه نگهدارنده با متوتروکسات همراه با MP – 6 گذاشته می شود که غالبا با وین کریستین و پردنیزون ترکیب می شود درمان نگهدارنده 2 سال طول می کشد . از آنجایی که ALL غالبا به مغز و طناب نخاعی گسترش می یابد به طور اختصاصی بیمار شیمی درمانی پیشگیری کننده ( پروفیلاکتیک ) در مایع نخاعی ( معمولا متوتروکسات) دریافت می کند . گاهی اوقات رادیوتراپی سر هم اضافه می شود به طور کلی یک بیمار بزرگسال با عود ALL به عنوان نامزدی برای انجام پیوند مغز و استخوان در نظر گرفته می شود . البته فقط در صورتی که به شیمی درمانی جدید پاسخ دهد .

در صورتی که لوسمی به درمان پاسخ ندهد و یا بعد از درمان بازگشت کند چه اتفاقی می افتد ؟

اغلب لوسمی ها در مغز استخوان و خون بازگشت می کنند گاهی مغز با مایع نخاعی اولین محل عود بیماری هستند. اگر لوسمی با اولین درمان از بین نرفته باشد درمان بیشتر کم تاثیر تر خواهد بود ، حتی اگر با داروهای جدیدتری انجام شود اگر لوسمی با درمان اولیه از بین برود اما دوباره برگشت کند نیاز به انجام یک دوره القا رمیسیون می باشد اگر چه اکثر پزشکان معتقدند که این رمیسیون گذرا خواهد بود . در این شرایط اکثر پزشکان معتقد به انجام پیوند سلول زایا بعد از شیمی درمانی القایی هستند .

تحقیقات و درمان های جدید در لوسمی حاد :

ژنتیک لوسمی : بر طبق این اطلاعات ممکن است ژن درمانی هم زمانی به کار گرفته شود تا DNA غیر طبیعی سلول های سرطانی با DNA طبیعی از سلول های طبیعی که ذخیره شده اند جایگزین شوند .

تشخیص بیماری باقیمانده ناچیز : آزمون هایی مثل واکنش رشته پلیمراز(PCR) می تواند سلول های لوسمیک حاد را بر اساس ترانسلوکاسیون ها یا قرارگیری ژن های آن ها بیابد . با این روش می توان یک سلول لوسمی را در میان میلیون ها سلول پیدا کرد . یک آزمون PCR می تواند در تعیین میزان تخریب کنندگی شیمی درمانی بر روی سلول های لوسمیک و احتمال عود لوسمی کمک کننده باشد.

پیوند سلول زایا : مطالعاتی در جهت تصفیه مراحل برای افزایش تاثیر پذیری کاهش عوارض و تعیین میزان مفید بودن این روش درمان ادامه دارد .

مصرف آرسنیک برای لوسمی پرومیلوستیک حاد : داروی جدیدی به نام آرسنیک تری اکسید در درمان لوسمی موثر واقع شده است . مطالعاتی در زمینه چگونگی ترکیب این دارو ، با درمان های دیگر برای تامین اثر دهی بیشتر درمان ادامه دارد .

داروی جدید برای لوسمی میلوستیک مزمن (CML) : گلیوک (ST1571) یک قرص می باشد که در بیماران AML موثر واقع شده همچنین در بعضی بیماران CML را به AML تغییر داده است . بسیار زود است که دریابیم این دارو چه مدت کارآیی خواهد داشت اما عوارض جانبی بسیار کمی دارد و می تواند با درمان دیگر ترکیب شود .

آنتی بادی های منوکلوتال : این پروتئین ها در آزمایشگاه ساخته و برای چسبیدن به سلول های لوسمیک حاد طرح ریزی می شوند . مواد شیمیایی رادیواکتیو یا سموم سلولی به این آنتی بادی های می چسبند زمانی که این آنتی بادی ها به بدن فرد لوسمیک تزریق می شوند به سلول های لوسمیک می چسبند و رادیواکتیویته یا سم سلولی این سلول ها را می کشد . میلوتارگ یک آنتی بادی منوکلوتال است که با یک سم سلولی در هم آمیخته شده و اخیرا برای افراد مسن مبتلا به لوسمی میلوستیک حاد که قادر به تحمل عوارض جانبی شیمی درمانی نیستند توصیه می شود اما مانند شیمی درمانی با کشتن سلول های خون ساز طبیعی موجب کاهش بسیار شمارش گلبول های خونی می شود .

مطالعات برای استفاده بهتر از این دارو هم چنان ادامه دارد .

سرطان لوسمی مزمن

لوسمی مزمن چیست ؟

لوسمی مزمن نوعی سرطان است که در سلول های تشکیل دهنده خون ، مغز استخوان شروع و سپس در تمام بدن از جمله گره های لنفاوی ، طحال ، کبد ، پوست و مغز گسترش می یابد . انواعدیگر سرطان که از اعضا دیگر مثل ریه ها ، روده بزرگ و یا پستان شروع می شوند و بعد به مغز استخوان گسترش می یابند لوسمی نیستند .

انواع لوسمی :

لوسمی ها شبیه هم نیستند و به چهار گروه اصلی با چندین زیر گروه تقسیم می شوند .

مقایسه لوسمی حاد و مزمن : اولین مسئله در طبقه بندی یک بیماری لوسمی ، بالغ ( شبیه گلبول های سفید خون طبیعی موجود در گردش خون ) یا نابالغ بودن سلول هاست .

در لوسمی حاد ، سلول های مغز استخوان توانایی بلوغ را ندارند و این سلول های نابالغ لوسمیک به تولید و تجمع ادامه می دهند . در صورت عدم درمان اکثر بیماران لوسمی حاد در کمتر از چند ماه فوت می کنند . بعضی از زیرگروه های لوسمی حاد پاسخ خوبی به درمان می دهند و در بیشتر موارد از سرطان رهایی می یابند .

اما در بعضی موارد پاسخ به درمان نامطلوب است . در لوسمی مزمن سلول ها بالغ هستند . هر چند سلول های لوسمی مزمن به نظر بالغ هستند ، اما عملکرد مناسبی ندارند و مانند گلبول های سفید طبیعی قدرت مقابله باعفونت ها را ندارند . افزایش سلول ها مشکل اصلی لوسمی مزمن نیست بلکه مسئله این است که سلول های لوسمی مزمن نسبت به گلبول های سفید طبیعی عمر طولانی تری دارند .

بنابراین در تجمعات آن ها تعداد بسیار زیادی گرانولوسیت یا لنفوسیت بالغ مشاهده می شود .

مقایسه لوسمی میلوژنیک و لنفوژنیک : دومین فاکتور در تقسیم بندی لوسمی نوع سلول های مغز استخوان درگیر در لوسمی می باشد . اگر گرانولوسیت ها یا منوسیت ها درگیر باشند لوسمی میلوژنیک نامیده می شود .

با در نظر گرفتن حاد یا مزمن بودن و میلوژنیک یا لنفوستیک بودن لوسمی ها به چهار گروه تقسیم می شوند :

·                   لوسمی میلوژنیک حاد (AML)

·                   لوسمی میلوژنیک مزمن (CML)

·                   لوسمی لنفوستیک حاد (ALL)

·                   لوسمی لنفوستیک مزمن (CLL)

آمارهایی در مورد لوسمی مزمن :

انجمن سرطان امریکا تخمین زده است که 30800 مورد جدید لوسمی در سال 2002 در آمریکا تشخیص داده شده است حدود 21700 کودک و بزرگسالان در امریکا در سال 2002 به علت لوسمی فوت کرده اند .

تقریبا 11400 مورد جدید لوسمی مزمن در سال 2002 مشخص شده است . دو نوع اصلی لوسمی مزمن شامل CLL با 7000 مورد جدید و CML با 4400 مورد جدید لوسمی سلول مویی حدود 2% لوسمی ها را هر ساله تشکیل می دهند .

عوامل خطر در لوسمی مزمن :

مثال هایی از عوامل خطر مرتبط با نحوه زندگی برای سرطان شامل سیگار کشیدن ، رژیم کم فیبر ، در معرض مستقیم نور خورشید بودن می باشد و تنها مورد ثابت شده مرتبط با نحوه زندگی برای لوسمی سیگار می باشد .

عوامل محیطی مانند تشعشعات ، مواد شیمیایی و عفونت ها هم جزء عوامل خطر محیطی سرطان به حساب می آیند . مقادیر زیاد تشعشعات ( مانند بازماندگان بمب اتمی یا حوادث راکتورهای هسته ای ) موجب افزایش خطر ابتلا به CML می شوند . اما روی CLL تاثیری ندارند . تماس طولانی با آفت کش ها و یا علف کش ها در کشاورزی موجب افزایش ابتلا لوسمی لنفوستیک مزمن اکتسابی می شود.

تنها عامل خطر ارثی برای لوسمی مزمن به این صورت است که اعضاء درجه یک خانواده بیماران مبتلا به CLL 2 تا 4 برابر بیش از دیگران در معرض ابتلا به سرطان هستند .

عوامل ایجاد کننده سرطان مزمن :

گاهی اوقات اختلالات DNA از والدین به ارث می رسد و موجب افزایش احتمال ابتلا به نوع خاصی از سرطان می شود . البته جهش های ارثی که موجب لوسمی مزمن می شوند بسیار نادر هستند .

چگونه لوسمی مزمن تشخیص داده می شود ؟

علایم و نشانه های لوسمی مزمن :

حداقل یک پنجم بیماران با لوسمی مزمن در زمان تشخیص هیچ علامتی ندارند . علایم لوسمی مبهم و غیر اختصاصی می باشند و عبارتند از ضعف ، خستگی ، کاهش قدرت فعالیت ، کاهش وزن ، تب ، درد استخوانی ، و درد یا احساس پری در شکم ( خصوصا پس از یک وعده غذایی کم حجم ) .این علایم را می توان در سرطان های دیگر و یا بیماری های غیر سرطانی هم مشاهده کرد .

بسیاری از علایم و نشانه های لوسمی مزمن زمانی بروز می کند که سلول های لوسمیک جایگزین سلول های طبیعی مغز استخوان شده باشند . در نتیجه گلبول های قرمز ، سفید و پلاکت های بیمار فعالیت مناسبی نخواهند داشت .

شایع ترین عبارت در این مورد نوتروپنی می باشد که اشاره به مقدار کم نوتروفیل ( که نوعی گرانولوسیت است ) می باشد .

لوسمی غالبا موجب بزرگ شدگی کبد و طحال ( اعضایی که در قسمت چپ و راست بالای شکم قرار دارند ) می شود . بزرگی این اعضا با احساس پری و یا حتی برآمدگی شکم خود را نشان می دهد .

لوسمی غدد لنفاوی را هم درگیر می کند در این صورت اگر درگیری مربوط به غدد لنفاوی سطحی بدن مانند غدد لنفی ناحیه گردن ، کشاله ران ، زیر بغل و بالای ترقوه ) باشد به صورت برآمدگی در این مناطق لمس می شود . بزرگ شدگی غدد لنفاوی داخل قفسه سینه یا شکم هم گاهی اتفاق می افتد اما تنها می توان با انجام CT اسکن یا MRI آن را مشخص کرد . بزرگ شدگی غدد لنفاوی غالبا در CLL اتفاق می افتد اما به ندرت در میان بیماران مبتلا به CML یا HCL هم دیده می شود .

انواع نمونه هایی که برای تشخیص و ارزیابی لوسمی استفاده می شود .

·                   شمارش سلول های خونی .

·                   آزمایشات بیوشیمیایی خون.

·                   آزمایش های مغز استخوان .

·                   بیوپسی اکسژینال غدد لنفاوی .

·                   پونکسیون کمری .

روش های آزمایشگاهی برای تشخیص و تقسیم بندی لوسمی :

·                   آزمایش معمول میکروسکوپی : همه نمونه ها ( مغز استخوان ، غدد لنفی ، خون و مایع مغزی نخاعی ) ، زیر میکروسکوپ توسط یک پاتولوژیست مشاهده می شوند . بر اساس اندازه شکل و گرانول ها سلول های مغز استخوان به انواع خاصی طبقه بندی می شوند . یک امر مهم در تقسیم بندی سلولی بالغ بودن ( شبیه سلول های طبیعی در گردش خون که توانایی تولید مثل و مقابله با عفونت ها را دارند ) و نابالغ بودن ( ظاهری متفاوت از سلول های طبیعی گردش خون بدون توانایی مقابله با عفونت ها و تولید مثل ) می باشد . سلول های غیر بالغ سلول های بلاست نامگذاری می شوند .

·                   شیمی سلولی .

·                   فلوسیتومتری .

·                   ایمونوسیتوشیمی.

·                   ژنتیک سلولی .

·                   مطالعات ژنتیکی مولکولی .

مطالعات تصویری :

·                   اشعه X

·                   CT اسکن

·                   MRI

·                   سونوگرافی

مرحله بندی لوسمی میلوژنیک مزمن (CML) :

CML به سه گروه تقسیم می شود این گروه های لوسمی زا پزشکان فازها می نامند :

فاز مزمن :

در این فاز بیماران کمتر از 5% بلاست و پرومیلوسیت ( سلول های نابالغ با قدرت تکثیر ) در خون و مغز استخوان دارند . معمولا این گروه از بیماران علایم خفیفی دارند و به درمان استاندارد پاسخ می دهند .

فاز تشدید یافته :

مغز استخوان و خون بین 5% تا 30% بلاست دارد . در اغلب موارد بیماران تب ، فقدان اشتها و کاهش وزن دارند و علایم و شمارش گلبولی مانند فاز مزمن به درمان پاسخ گو نیستند . سلول های لوسمیک تغییرات کروموزمی جدیدی غیر از کروموزوم فیلادلفیا دارند .

فاز بلاست :

در مغز استخوان و یا در خون بیمار بیش از 30% بلاست دیده می شود . این بلاست ها به بافت ها و اعضاء وابسته به مغز استخوان پخش می شوند در این مرحله لوسمی مزمن بسیار تهاجمی به سمت لوسمی حاد پیش می رود .

مرحله بندی لوسمی لنفوستیک مزمن (CLL) :

مرحله 0 رای : لنفوسیتوز ( تعداد لنفوسیت های خون بسیار افزایش می یابد و در هرمیلی متر مکعب 15000لنفوسیت وجود دارد .

مرحله I رای : لنفوسیتوز همراه با لنفاد نوپاتی ( بزرگ شدگی گره های لنفاوی ) .

مرحله II رای : لنفوسیتوز همراه با هپاتومگالی ( بزرگ شدگی کبد ) یا اسپلنومگالی ( بزرگ شدگی طحال ) لنفادنوپاتی ممکن است باشد و یا نباشد .

مرحله III لنفوسیتوز و کم خونی(کاهش شدید گلبول های قرمز خون ) لنفاد نوپاتی ، هپاتومگالی یا اسپلنومگالی هم ممکن است باشد و یا نه .

مرحله IV رای : لنفوسیتوز و ترومبوسیتوپنی ( کاهش شدید پلاکت ها )

در سیستم بینت (BINET) CLL ، بر اساس تعداد گروه های بافت لنفوئید درگیر ( گروه های بافت لنفاوی که در غدد لنفی گردن ، کشاله ران ، زیر بغل و طحال ) و وجود کم خونی و یا ترومبوسیتوپنی ( کاهش شدید پلاکت ها ) طبقه بندی می شود .

مرحله A بینت : بزرگ شدگی بافت لنفاوی در کمتر از 3 منطقه .

مرحله B بینت : بزرگ شدگی قابل لمس بافت لنفاوی در بیش از 3 منطقه .

مرحله C بینت : کم خونی و کاهش پلاکت .

مرحله بندی لوسمی سلول مویی (HCL) :

مرحله I  : بدون کم خونی و یا با کم خونی خفیف و بزرگ شدگی متوسط طحال یا کم خونی متوسط و اندازه طحال طبیعی .

مرحله II: بدون کم خونی و یا باکم خونی خفیف و بزرگ شدگی زیاد طحال و یا کم خونی متوسط و بزرگ شدگی متوسط طحال و یا کم خونی شدید و اندازه طحال طبیعی .

مرحله III : کم خونی متوسط و بزرگ شدگی زیاد طحال یا کم خونی شدید و بزرگ شدگی متوسط یا زیاد طحال .

هیچ انکولوژیستی از این سیستم مرحله بندی استفاده نمی کند .

عوامل پیش آگهی کننده برای لوسمی مزمن :

عوامل پیش آگهی کننده نامساعد برای لوسمی میلوژنیک مزمن :

·                   فاز بلاست یا فاز تشدید یافته .

·                   بزرگی طحال .

·                   مناطق صدمه دیده استخوان به علت گسترش لوسمی .

·                   افزایش تعداد بازوفیل ها ( نوعی از گرانولوسیت ) در نمونه خون محیطی .

·                   افزایش یا کاهش شدید پلاکت ها .

·                   سن بالای 60 سال .

·                   تغییرات کروموزومی متعدد .

·                   فقدان کروموزم فیلادلفیا ( ترانسلوکاسیون بین کروموزوم 9و22) .

عوامل پیش آگهی کننده نامساعد برای لوسمی لنفوستیک مزمن :

·                   درگیری منتشر مغز استخوان ( جایگزینی شدید سلول های طبیعی با سلول های لوسمیک ) .

·                   تغییرات غیر طبیعی کروموزومی .

·                   افزایش سطح خونی بعضی موادمانند B2 میکروگلوبولین .

·                   افزایش لنفوسیت های غیر طبیعی یا بزرگ در نمونه خون .

لوسمی مزمن چگونه درمان می شود ؟

شیمی درمانی : شیمی درمانی استفاده از داروهای ضد سرطان از طریق رگ به داخل مایع مغزی نخاعی (CSF) و یا از راه خوراکی می باشد .

درمان با اینترفرون : اینتر فرون – آلفا شایع ترین نوع آن هاست و در درمان لوسمی مزمن مصرف می شود این ماده از رشد و تقسیم سلول های لوسمی می کاهد و این امکان را به سیستم ایمنی می دهد تا به سلول های لوسمیک حمله کند . اینتر فرون به سه روش وریدی ، عضلانی و یا زیر پوستی قابل تزریق است . شایع ترین فرم استفاده تزریق روزانه زیر جلدی است . عوارض جانبی احتمالی شامل درد عضلانی ، درد استخوان ،سر درد ، اختلالات تفکر و تمرکز ، خستگی ، تهوع و استفراغ می باشد .

رادیوتراپی ؛

جراحی : از آن جاییکه سلول های لوسمیک در سراسر مغز استخوان و بسیاری از اعضاء داخلی بدن پخش می شوند ، درمان این نوع سرطان با جراحی امکان پذیر نیست .

اسپلنکتومی ( برداشتن طحال ) تنها عمل جراحی شایع در درمان لوسمی است .

پیوند سلول زایا ؛

درمان لوسمی میلوژنیک مزمن :

فاز مزمن CML : شیمی درمانی بامیزان بالا و رادیوتراپی کل بدن (TBI) و در ادامه پیوند سلول زایا (SCT) موثرترین درمان CML می باشد و بیشترین احتمال برای درمان بیمار ، خصوصا در بیماران با نمره بالا در درجه بندی سوکال ، عوارض جانبی (SCT) بسیار وخیم هستند و منجر به مرگ بیمار می شوند .

در بیماران مبتلا به CML که به درمان با اینترفرون جواب نمی دهند یا به علت شدت عوارض جانبی این درمان متوقف شده است . انتخاب بعدی شیمی درمانی است و هیدروکسی اوره داروی مناسبی است که موثرتر از داروهای قدیمی مانند لوسولفان ( میلوژن ) می باشد .

فاز تشدید یافته CML: درمان CML فاز تشدید یافته شبیه درمان CML فاز مزمن می باشد . اما در این فاز مدت زمان دوره رمیسیون ( دوره بدون بیماری ) پس از درمان کوتاه تر است . 15% بیماران در این فاز چندین سال پس از پیوند سلول زایا زنده می مانند . اینتر فرون در این فاز تاثیری نخواهد داشت . 20% بیماران به شیمی درمانی پاسخ می دهند اما کمتر از 6 ماه رمیسیون خواهند داشت .

فاز بلاست CML:در اکثر موارد CML فاز بلاست سلول های لوسمی شبیه سلول های لوسمی میلوئید حاد (AML) هستند و در برابر داروهای شیمی درمانی که غالبا در AML استفاده می شوند مقاوم خواهند بود .

پیوند سلول زایا آوژنیک ( از فرد دهنده ) به ندرت در فاز بلاست CML موفقیت آمیز است و بقا طولانی مدت کمتر از 10% می باشد .

CML با درگیری مغز و طناب نخاعی : در بیشتر موارد علایم CML با درگیری سیستم عصبی ، انجام شیمی درمانی تزریقی به مایع مغزی نخاعی و یا با رادیوتراپی مغز کاهش می یابد .

درمان لوسمی سلول مویی(HCL) :

القارمیسیون :بیماران بدون علامت نیاز به درمان ندارند و فقط باید هر چند ماه از جهت پیشرفت بیماری و بروز علایم جدید تحت معاینه قرار گیرند .بیمارانی که احساس ناراحتی به علت بزرگ شدگی طحال دارند باید تحت عمل جراحی برداشت طحال قرار گیرند . این عمل اسپلنکتومی نام دارد و یکی از درمان های اصلی در بیماران HCL همراه با عوارض کاهش تعداد سلول های خونی مانند خستگی ، عفونت مکرر و کبود شدگی و یا خونریزی آسان می باشند .